Ремшмидт X.
Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение

ОГЛАВЛЕНИЕ || 1| 2| 3| 4| 5|

5. Методы, хорошо зарекомендовавшие себя в лечении аутистических расстройств

5.4. Кризисные вмешательства

5.4.1. Различные варианты кризисов

Под кризисом мы понимаем ситуацию, состояние или фазу развития человека или общества, для которых характерны проблемы или поведенческие особенности, не вытекающие из прежнего опыта и поведения, для устранения которых отсутствуют очевидные стратегии. Поэтому такие кризисы вызывают замешательство и ощущение безысходности у человека либо даже приводят его на грань самоубийства.

Кризисные состояния — это всегда случаи, требующие неотложного вмешательства, когда имеется угроза собственной жизни пациента или жизни окружающих, а также когда такое состояние угрожает обществу.

Под кризисным вмешательством мы понимаем комплекс мероприятий, направленных на прекращение кризиса или по крайней мере на устранение сильной опасности, угрожающей пациенту или его непосредственному окружению. Таким образом, при кризисном вмешательстве речь идет не о лечении предполагаемого основного расстройства, а о преодолении острого состояния. Поэтому такое вмешательство ограничено по времени, средствам и возможностям реализации.

При аутистических расстройствах у пациентов развивается ряд отклонений в поведении, нередко требующих кризисного вмешательства. Важнейшие из таких отклонений перечислены в табл. 13.

Таблица 13. Расстройства, требующие терапевтического вмешательства при аутизме

Состояния страха, беспокойства и возбуждения Тяжелые нарушения сна Агрессивное поведение Тяжелые навязчивые состояния Самоповреждения Эпилептические припадки "Психотические состояния" (соматически обусловленные психозы)

Состояния страха, тревоги и возбуждения могут развиться по разным причинам. Во введении к книге был приведен пример, когда у больной аутизмом девочки внезапная перемена обстановки вызвала, сильное беспокойство и возбуждение. Но такие состояния могут возникать и без видимых причин. В этих случаях связь с; вызвавшей их причиной либо не распознается, либо, что бывает нередко, речь идет об "эндогенно" спровоцированном состоянии, которое может быть обусловлено метаболическими нарушениями вследствие основного заболевания.

Тяжелые нарушения сна относительно часто встречаются у детей-аутистов младшего возраста. Но они могут развиться и в подростковом возрасте. Нередко они. связаны с повседневными событиями. Однако мало известен тот факт, что у аутичных детей и подростков возможны и депрессивные колебания настроения, сопровождающиеся выраженными расстройствами сна. Депрессивные синдромы в свою очередь можно распознать по симптомам в трех разных сферах.

Из соматических симптомов для аутизма, кроме уже упоминавшихся нарушений сна, характерны потеря аппетита и снижение массы тела, утомляемость, апатия и жалобы вегетативного характера (головные боли, боли в животе) Многие из этих жалоб аутичные дети и подростки часто не могут сформулировать вербально.

В эмоциональной сфере обращают на себя внимание следующие симптомы: подавленное настроение и раздражительность, сильные перепады в настроении. К важнейшим когнитивным симптомам относятся замедление мышления и задумчивость, нарушения концентрации внимания, чувство собственной неполноценности или суицидальные мысли, а также приступы самоуничижения и самообвинения. Многие из этих симптомов аутисты не способны сформулировать вербально достаточно четко, поэтому их нужно выявлять по косвенным признакам. В любом случае проблема депрессий у аутичных детей и подростков имеет исключительно важное значение. Эти состояния в целом распознают редко.

Агрессивное поведение также может иметь разные причины, которые мы здесь не можем рассматривать подробно. В подростковом и юношеском возрасте приступы агрессии часто связаны с сексуальными потребностями, по отношению к которым аутисты чувствуют себя довольно беспомощными. Попытки пациентов сблизиться с представителями противоположного пола часто понимают неправильно или приводят к непредсказуемой реакции со стороны окружающих. Агрессивное поведение бывает также связано с другими заболеваниями, лежащими в основе артистического расстройства, и, конечно, с другими ситуационными и средовыми факторами.

Навязчивые состояния и стереотипии. Навязчивые идеи и состояния — повторение действий и идей, которые имеют характер насильственных и воспроизводятся вновь и вновь, несмотря на то, что сам пациент считает их бессмысленными. Навязчивые состояния наблюдаются у детей, подростков и взрослых, страдающих аутизмом, и бывают так сильно выражены, что пациенты посвящают им большую часть дня. Навязчивые идеи и состояния следует отграничивать от стереотипии, при которых речь идет также о повторяющихся феноменах, которые, однако, не воспринимаются как насильственные и чуждые пациенту идеи или действия, а, скорее, приносят ему удовлетворение. Стереотипии такого рода иногда также могут быть поводом для кризисных вмешательств.

Саморазрушающее поведение часто является очень серьезной проблемой у детей и подростков с аутизмом. Оно принимает самые разнообразные формы от ударов головой, кусания, царапания самого себя до нанесения себе тяжелых или тяжелейших повреждений. Саморазрушающее поведение встречается у аутичных детей и подростков с частотой до 40 % и может иметь разные причины. Оно бывает спровоцировано внешними и внутренними факторами.

Внешними причинами являются факторы окружающей среды. Поведение в таких случаях часто имеет "инструментальный" характер и направлено на достижение какой-либо цели, а также на предупреждение определенных поступков окружающих. Внутренние причины чаще всего обусловлены основным заболеванием или метаболическими нарушениями, сопутствующими аутистическому синдрому. Саморазрушающее поведение, как и стереотипии, иногда служит средством самостимуляции и связано с метаболическими процессами.

Эпилептические припадки встречаются примерно в ]/3 случаев раннего детского аутизма, Их причиной всегда служит органическое поражение головного мозга, произошедшее до, во Время или после рождения ребенка. Последствия этого повреждения в силу неустановленных причин обнаруживаются лишь в подростковом возрасте в виде церебральных приступов.

Психотические состояния встречаются при аутистических расстройствах относительно часто. Однако во всех случаях речь идет не о шизофрении, а о соматогенных психозах, обусловленных соматическим заболеванием (иногда не диагностированным) в сочетании с аутистическим синдромом. Ранее высказывавшееся в медицинской литературе предположение о возможности перехода раннего детского аутизма в шизофрению не было подтверждено современными исследованиями.

Если попытаться обобщить все причины кризисных расстройств при артистических синдромах, можно выделить 4 большие группы, перечисленные в табл. 14,

Таблица 14. Возможные причины кризисных расстройств при аутистических синдромах

1.Изменения в окружающем мире и микросоциальной среде 2. Коммуникативные недоразумения 3. Фазы развития и фазы созревания как "кризисные моменты" 4. Изменения условий среды и течения основных заболеваний

Как в целом в диагностике, так и при состояниях, требующих кризисного вмешательства, рекомендуется провести тщательное диагностическое обследование. Оно должно быть оперативным, так как его целью является быстрое прерывание кризиса. Специалист, проводящий диагностику, должен максимально быстро определить, какие функции и взаимодействия нарушены. Эти нарушения перечислены в табл. 15.

Таблица 15. Возможные нарушения функций и взаимодействий

1. Функции головного мозга	Психоорганический синдром, нейропсихологические синдромы
2. Развитие	Задержка развития и созревания
3. Интеллект	Олигофрения и деменция
4. Речь	Нарушения речи и ее развития
5. Аффективная сфера	Эмоциональные расстройства (например, депрессия, апатия)
6. Психомоторика	Универсальные и специфические нарушения психомоторной сферы
7. Сексуальная сфера	Отклонения в сексуальном поведении
8. Социальное поведение	Нарушения социальной адаптации

Однако всегда нужно иметь в виду, что нарушение наступает не у находящегося в статичном состоянии человека, а затрагивает множество динамических процессов и индивида, активно взаимодействующего со многими из них. Поэтому интерактивному подходу всегда придается большое значение.

О важности изменений окружающего мира и микросоциальной среды уже говорилось. Наряду с ними нередко большую роль играют и коммуникативные недоразумения. Приведем пример.

Взрослый пациент-аутист ежедневно ездит на такси в дневной стационар. При этом он должен пересекать реку на пароме. Однажды, когда такси с водителем-женщиной за рулем приближается к парому, светофор переключается на красный. Несмотря на это, она продолжает ехать, чтобы успеть на паром. Это отклонение от привычного хода вещей и нарушение правил вызывает у молодого человека состояние сильного беспокойства и возбуждения; он хватает водителя также за плечо и трясет, а она ошибочно принимает это за нападение. Начинается перепалка, что в свою очередь непонятно пациенту. В конце концов женщина заявляет, что отказывается возить его в будущем, что с пониманием было воспринято и ее коллегами. На этом примере видно, что подобные коммуникативные недоразумения нередко ведут к кризисным состояниям, а также к совершенно неверной оценке поведения аутистов.

Кризисные состояния также могут быть спровоцированы фазами созревания и развития. Здесь мы отметим лишь значение сексуальных влечений, по отношению к которым аутичные подростки и юноши часто чувствуют себя совершенно беспомощными из-за неспособности адекватно реагировать на них.

Основные заболевания, на фоне которых развивается аутизм, могут сопровождаться более или менее спонтанными изменениями, сильно влияющими на поведение пациентов. Не случайно ранний детский аутизм часто ассоциируется с более чем 40 заболеваниями, динамика которых очень изменчива.

5.4.2. Мероприятия, проводимые в рамках кризисных вмешательств

Все мероприятия при кризисных вмешательствах нужно проводить быстро и целенаправленно в отличие от обычных более продолжительных терапевтических и реабилитационных мероприятий. Несколько упрощенно можно разделить их на 4 группы: мероприятия, ориентированные на среду; мероприятия, касающиеся поведения; семейно-ориентированные (направленные на микросоциальную среду) и медикаментозные мероприятия.

Мероприятия, ориентированные на среду. Они сконцентрированы в основном на двух направлениях: во-первых, на устранении изменений среды, явно обусловивших состояние тревоги и возбуждения или иные проявления кризиса у пациента, и, во-вторых, на формировании или восстановлении непосредственного окружения аутиста с целью поместить его в привычные условия или создать новые, способные его успокоить. Проводить такие мероприятия тем легче, чем лучше врач знает пациента. Например, в новой для пациента среде знакомый и любимый объект (кукла) может мгновенно снять у больного напряженность. В такой ситуации всегда важно с помощью мероприятий, ориентированных на среду, обеспечить сотрудничество лиц, особенно хорошо знающих пациента-аутиста.

Мероприятия, ориентированные на поведение. Поведенчески-ориентированные мероприятия, как правило, касаются непосредственно пациента. Вначале необходимо быстро выяснить, являются ли основные симптомы, требующие лечения, "поведенческими нарушениями дефицитной природы" или они относятся к "поведенческим эксцессам". При последних речь обычно идет об эскалации поведения, представляющего угрозу для самого пациента или окружающих (например, состояние страха, возбуждение, агрессивное поведение, самоповреждения). Значительно реже ведущим симптомом, требующим вмешательства, являются поведенческие расстройства (например, выраженная замкнутость, бедность или отсутствие вербального/невербального общения). На примере саморазрушающего поведения можно продемонстрировать возможности и эффективность поведенчески-ориентированных мероприятий. Так, при многих формах саморазрушающего поведения хорошо зарекомендовало себя "изменение направленности" саморазрушающего поведения. Конечно, этого можно добиться лишь после неотложного кризисного вмешательства, которое, как правило, предусматривает применение медикаментов. Другой путь — предоставление пациенту альтернативы, замещающей саморазрушающее поведение.

Семейно-ориентированные мероприятия. В первую очередь к таковым относятся консультирование по вопросам воспитания, поскольку причиной ряда кризисных ситуаций служит эскалация процессов, происходящих в повседневной жизни и приводящих к опасному для окружающих и саморазрушающему поведению, которое усугубляется из-за уступчивости и непоследовательности лиц из ближайшего окружения пациента. Детальный анализ сложившейся ситуации часто показывает, как изменить поведение воспитателей и лиц ближайшего окружения. Другой подход сконцентрирован на привлечении к терапевтической программе родителей и близких пациента. Эти мероприятия помогают предупредить развитие кризисов при наличии адекватного сотрудничества. Наконец, к семейно-ориентированным мероприятиям относят также участие родителей или близких в эпизодическом или систематическом наблюдении за пациентами и их привлечение к данной терапевтической программе. Врачи или психологи, осуществляющие кризисное вмешательство, всегда должны интересоваться, какие меры уже предпринимались самими родителями или близкими с целью прервать неприятное и тягостное состояние пациента или уменьшить его тяжесть. Часто информация об этом позволяет спланировать конкретные терапевтические мероприятия. Приведем пример, иллюстрирующий это положение.

Мать аутичного подростка, который стал вести себя дома исключительно агрессивно и пускал в ход кулаки, случайно обнаружила, что ее внезапный уход во время конфликта со слонами: "Сейчас я уйду" мог прервать агрессивное поведение сына, но приводил его к тягостному приступу раскаяния и самоуничижения. Поэтому она сомневалась, стоит ли снова применять этот способ в рамках терапевтической и воспитательной концепции такая мера бывает весьма оправданной, можно обсудить с экспертом показания к ее применению, чтобы в будущем мать могла с помощью терапевта адекватно и без чувства раскаяния применять такие или аналогичные им воздействия.

Медикаментозные мероприятия

1. Медикаментозное лечение при современном уровне знаний не является каузальным (воздействующим на причину) методом лечения аутистических синдромов.

2. В каждом случае использование медикаментозных методов требует четкого анализа проблемы детальной диагностики и тщательного учета баланса между желательным эффектом и нежелательными побочными эффектами.

3. Так как медикаменты пока не действуют на причину расстройства, их назначают в соответствии с целевыми симптомами или синдромами (например, страх, депрессия, агрессивное поведение, самоповреждения).

4. Есть точные данные о механизмах действия препаратов. Но эти сведения еще не всегда используют. Важной задачей специалистов-медиков, занимающихся артистическими расстройствами (главным образом детско-подростковых и взрослых психиатров), является распространение этих знаний как среди врачей, так и среди других специалистов смежного профиля, а также среди родителей. Стойкое предубеждение против медикаментозного лечения не способствует улучшению состояния пациентов, страдающих аутизмом.