В обеих международных классификациях психических расстройств (МКБ-10 и DSM-4) указаны критерии, которые могут быть положены в основу диагностики, и выделены 4 ведущих признака, детально описанных в табл. 1.
Специфические нарушения речи.
Инкапсуляция проявляется выраженным нарушением контактов. Отношения к окружающим, к происходящим событиям и предметам отличаются от нормы. Практически отсутствуют все признаки нормального контакта ребенка с родителями, особенно с матерью: нет ответной улыбки, зрительного контакта, ребенок не отличает родителей от других людей, отсутствуют предваряющие жесты (например, ребенок не протягивает руки, чтобы его высоко подняли). И, напротив, дети часто активно вступают в контакт с неодушевленными предметами. Когда они становятся старше, отчетливо выявляется нежелание участвовать в коллективной игре и неспособность устанавливать дружеские отношения с другими детьми, а также неспособность сопереживать другим людям.
Стремление придерживаться привычного порядка, обусловленное тревогой, проявляется в развитии у детей состояний страха и паники, если в их привычном окружении что-то меняется (см. пример ниже).
Среди нарушений речи следует упомянуть замедленное речевое развитие примерно у половины детей, а также склонность к образованию новых слов и к эхолалиям (повторение слов или слогов вслед за окружающими, наподобие эха). Дети, страдающие аутизмом, говорят о себе в третьем лице и лишь позднее учатся говорить про себя "я". Почти у всех детей наблюдаются речевые и двигательные стереотипии, а также ряд эхо-симптомов. У них не наступает или запаздывает "возраст вопросов", причем они стереотипно задают одни и те же вопросы, ответы на которые им уже известны. Многие дети-аутисты, научившиеся говорить, не могут использовать речь в коммуникативных целях, а делают это лишь механически. В их речи много грамматических ошибок, некоторые дети придумывают новые слова (неологизмы), имеющие для них особое значение.
Для многих детей с аутизмом Kanner характерны нарушения интонаций: речь мало модулирована, интонационное оформление слов или фраз часто неадекватно, голос монотонный, а ритмика имеет скандированный характер.
У некоторых детей выявляются навязчивые идеи и ряд других симптомов, например, предпочтение определенных игр, агрессия и аутоагрессия, а также отсутствует чувство страха перед реальными опасностями.
Таблица 1. Критерии диагностики раннего детского аутизма по МКБ-10 и DSM-4 (сокращенный вариант)
МКБ-10 |
DSM-4 |
1.Качественные нарушения социального взаимодействия (например, неадекватная оценка социальных и эмоциональных сигналов; недостаточное использование социальных сигналов) |
1.Качественные нарушения социального взаимодействия (например, при таких невербальных способах общения, как зрительный контакт и т.д., при установлении контактов со сверстниками, проявлении чувств) |
2. Качественные нарушения общения (например, недостаточное использование речи с целью общения, недостаточный эмоциональный резонанс на вербальное и невербальное сближение с другими людьми, измененная мелодика речи) |
2.Качественное нарушение коммуникативных способностей (например, задержка или остановка в развитии речи, речевые стереотипы, отсутствие соответствующих возрасту ролевых и имитационных игр) |
3.Специфические интересы и стереотипное поведение (например, ригидность и приверженность рутинному порядку в повседневных занятиях, сопротивление изменениям) |
3.Специфические повторяющиеся или стереотипные формы поведения, интересы и деятельность |
4. Неспецифические проблемы - страхи, фобии, на рушения сна и привычек приема пищи, приступы ярости, агрессия, самоповреждения |
4. Начало до наступления возраста 3 лет и задержки или аномалии функциональных способностей |
5.Манифестация симптомов до трехлетнего возраста |
|
В процессе развития у многих детей с ранним детским аутизмом наблюдается трансформация симптоматики: снижается особая чувствительность к звукам, реже беспокоят приступы страха, психомоторное возбуждение, нарушения сна, ослабевает привычка прикасаться к предметам и окружающим людям. Чтобы ярче продемонстрировать симптоматику, приводим краткое описание одного клинического случая.
Больной Бернд: диагноз — ранний детский аутизм, умственная отсталость. Этиология неизвестна.
Соматическое и неврологическое состояние без патологии.
Интеллектуальное развитие соответствует умственной отсталости в легкой степени (HAWIK-R), резко гетерогенный интеллектуальный профиль. Бернда легко понимать в повседневной жизни, он может написать свое имя и отдельные слова большими печатными буквами, но не знает счета. С возраста 6 лет 9 месяцев Бернд живет в интернате для умственно отсталых детей.
Один из его братьев также страдает умственной отсталостью, но не является аутистом.
Бернда отличают пассивность, он часто нуждается в "стимуляции". У него отсутствует привязанность к детям и подросткам интерната, но установился контакт с воспитателями его группы. У мальчика нет ни агрессивных, ни аутоагрессивных тенденций. Когда он сердится, то или "впадает в ступор", или громко кричит.
В возрасте 10 лет Бернд получил задание принести из кухни 2 бутылки минеральной воды, которую он сам охотно пьет. На обратном пути он с силой швырнул обе бутылки, не стал собирать осколки и не смог объяснить причину своего поступка. На следующий день во время обеда он внезапно сбросил со стола все тарелки, до которых мог дотянуться руками, и выглядел при этом растерянным и испуганным. Вес последующие дни Бернд не приходил обедать в столовую, отказывался также от еды и напитков, которые приносили ему в комнату. Однако он не похудел. Наоборот, врачи наблюдали, как он тайком берет продукты из холодильника и хлебницы, а также пьет воду из водопроводного крана
В интернате у Бернда возникла проблемная ситуация. Он знал, что воспитательница, с которой у него был наилучший контакт, вскоре должна была уволиться, в школе его перевели в группу с более высокой успеваемостью, а в его группе появились 2 новых ребенка. На изменения, происходящие в его окружении, чувствуя свою беспомощность, мальчик прореагировал злобой и агрессией, разбил бутылки, но испугался наказания (социальный страх). Затем его страх распространился на предметы из стекла и фарфора. Эти страхи перед определенными объектами (фобии) стали причиной того, что Бернд начал избегать коллективного приема пищи (с использованием посуды), а также других социальных ситуаций. Благодаря этому поведению как проявлению навязчивых идей произошла субъективная редукция страха.
Терапия: систематическая десенсибилизация. Бернд получает посуду из пластика и ест один за столом в комнате рядом со столовой. Дверь между обоими помещениями закрыта. Он является к каждому приему пищи. Спустя 8 дней дверь в столовую открывают. Еще через 8 дней его стол ставят рядом с открытой дверью и пластиковую миску для десерта заменяют на стеклянную. Через несколько дней заменяют стакан и т.д., пока вся пластиковая посуда не заменяется на стеклянную. Спустя еще несколько дней Бернда приглашают за стол на прежнее место. Чувствуется, что Бернд и дети в группе радуются восстановлению привычного распорядка.
Благодаря тому, что Бернд воспринимает терапию и активно участвует в ней, социальная ситуация разряжается. Пластиковая посуда является средством десенсибилизации и ведет к ослаблению фобии. Спустя 8 лет фобической симптоматики и навязчивостей у Бернда больше не наблюдалось.