Мы подробнее рассмотрим все 3 группы вмешательств.

Предшествующие вмешательства. Положительно себя зарекомендовали в качестве превентивно действующих следующие методики: изменения среды, уменьшение отвлекающих визуальных факторов, что ведет к ослаблению самостимуляции и закреплению поведения, направленного на решение задач [Duker, Rasing, 1989]. Ранняя профилактика в дальнейшем уменьшает вероятность развития проблемного поведения; при этом успеху терапии способствует участие нормально развивающихся детей, которые служат ролевыми моделями и примером для детей-аутистов. Аутичные дети, профилактическая работа с которыми проводится в тесном контакте с нормально развивающимися детьми, достоверно реже демонстрируют такие отклонения в поведении, как стереотипии [Lanquetot, 1989; McGee et al., 1993]. Физическая активность, требующая от детей значительного напряжения, также ведет к положительным результатам, редуцируя проблемное поведение [Gabler-Halle et al., 1993].

Последующие вмешательства. Они предусматривают воздействие на определенные поведенческие особенности, в большинстве случаев мешающие пациенту, например стереотипии (повторение речевых оборотов или двигательных актов в течение длительного времени) и на саморазрушающее поведение, воздействие на тяжелые нарушения сна, депрессивные расстройства или состояние страха.

Вмешательства, стимулирующие развитие способностей. К. таковым относятся формирование речи, стимулирование общения в целом, тренинг социальных навыков и повседневных видов деятельности. Интенсивные программы в области поведенческой терапии. Среди последних особое внимание в литературе уделяется двум: программе, разработанной Lovaas (1987), и программе ТЕАССН, разработанной Schopler и соавт. [Schopler et al., 1983; Schopler el al, 1995].

Lovaas (1987) сообщает о сенсационных изменениях в состоянии аутичных детей в результате осуществления программы поведенческой терапии: 19 дошкольников, которые в течение 2 лет (40 ч и более в неделю) проходили курс лечения в рамках стационарной программы поведенческой терапии, были затем обследованы в возрасте 7 лет. Проводилось сравнение их состояния с таковым детей из контрольной группы, где проводили менее интенсивный курс терапии (10 ч или менее в неделю). Средний IQ в экспериментальной группе до обследования составлял 53, в контрольной — 46. При катамнестическом исследовании у экспериментальной группы IQ повысился на 20 единиц, 9 детей стали посещать массовую школу и не отличались от нормальных сверстников. В контрольной группе IQ увеличился лишь на 8 пунктов, и все, кроме одного ребенка, остались в специальной школе. Год спустя, когда средний возраст детей в экспериментальной группе был 13, а к контрольной — 10 лет, средний IQ составил соответственно 84,5 против 54,9.

В других сферах (например, социальной адаптации) также были выявлены большие различия. Некоторые авторы [Perry et al., 1995] даже утверждают, что у двух сибсов наступило полное выздоровление. Эти сообщения вызвали оживленную дискуссию. Особой критике подвергалось следующее: отсутствие систематизации групп, различия к методах измерения и оценки, неточность данных об IQ, нерепрезентативность и несопоставимость состава групп и отсутствие независимых наблюдателей. Сам Lovaas (1993) упомянул о ряде проблем своего исследования и об относительности достигнутого успеха. Однако не вызывает сомнения то, что данная программа способствовала улучшению поведения больных аутизмом в разных сферах; вместе с тем до сих пор нет единой оценки степени этого улучшения.

Программа ТЕАССН исходит из эффективности структурированных педагогических программ в лечении аутичных детей. Она основана на поведенческой терапии, учитывает уровень развития детей и повышает значимость индивидуального обучения, а также предполагает его сочетание с другими поведенческими и когнитивными подходами. Есть много данных об эффективности этого метода [Campbell et al., 1996], хотя пока нет результатов новейших сравнительных исследований. Использование программы ТЕАССН опытными педагогами обладает многими преимуществами. В настоящее время эта программа апробирована в разных странах.

5.3.3. Методы, ориентированные на физическое воздействие

1. Терапия принудительным удержанием. Метод, разработанный американским детским психиатром Martha Welch (1984), основан на том, что сопротивление аутичных детей близости и физическому контакту необходимо преодолевать посредством принудительного удержания до тех пор, пока ребенок не перестанет избегать контакта. После преодоления этого сопротивления страх перед близостью существенно уменьшается. Этот метод похож на метод редукции страха в рамках поведенческой терапии, называемой flooding ("наводнение", чрезмерное воздействие раздражителя), который эффективен при резко выраженных страхах и фобиях.

Tinbergen и Tinbergen (1984) теоретически обосновали эффективность терапии принудительным удержанием. Они считают, что причинами раннего детского аутизма как эмоционального расстройства являются враждебное воздействие социального окружения на ранних этапах развития ребенка. Нарушение восприятия и все прочие отклонения они рассматривают как вторичные расстройства. Иными словами, у аутичного ребенка отсутствует базальное доверие, которое формируется в первые недели и месяцы жизни. При терапии принудительным удержанием происходит компенсация нарушенного процесса формирования доверия и социализации. Ребенка физически принуждают к установлению доверия и физическому контакту, делают это интенсивно и неуклонно, так, чтобы он не мог избежать этого.

Спорными в данной терапевтической методике являются не только подчас в высшей степени неумолимое, граничащее с насилием поведение врача, но и лежащий в основе концепции тезис о нарушении формирования базального доверия на ранних этапах развития ребенка. Нередко при таком объяснении возникновения отклонений у своего аутичного ребенка родители испытывают чувство личной вины.

Что касается окончательной оценки этого метода, много раз подвергавшегося модификациям, то единого мнения на этот счет пока нет. Однако имеются данные, подтверждающие его высокую эффективность [Prekop, 1983; Innerhofer, Klicpera, 1988].

2. Методика поддерживающего общения. По поводу этой методики высказываются противоречивые мнения. Если родители и терапевты вследствие достижения хороших результатов во многих конкретных случаях убеждены в эффективности метода, то научно подтвердить это не удалось. В табл. 11 приведен обзор контролируемых исследований эффективности метода поддерживающего общения, проводившихся в 1990—1996 гг. В ней показано, что лишь в 8 из 45 исследований у детей отмечались положительные изменения коммуникативных способностей. Из 359 наблюдений в рамках этих 45 исследований лишь у 23 детей терапия была успешной. Этот результат разительно противоречит субъективному мнению родителей и терапевтов. Общим доводом против экспериментальных исследований служит то, что исследуемая ситуация является искусственной и обследуемые испытывают давление. Поэтому невозможно обеспечить доверие между лицом, оказывающим поддержку, и тем, кого поддерживают, а возникающее в экспериментальных условиях недоверие может обидеть пациента или оказаться для него сильным стрессовым фактором.

Таблица 11. Обзор контролируемых исследований эффективности методики поддерживающего общения (1990—1996 гг.) [Howlin, I997]

Общее число исследований	45
Подтверждено наличие независимого общения	8
Независимое общение не подтверждено	37
Общее число участников	359
Аутизм/общее нарушение развития	265
Расстройство обучения (от средней до выраженной степени)	82
Церебральные параличи	9
Другие расстройства (например, вследствие травм головного мозга, неизвестных причин)	3
Успешная терапия	23
Отсутствие терапевтического результата	336

Подтвержденное независимое общение: при успехе не менее чем в 10 % случаев.

3. Нейросенсорные методы: аудитивный интеграционный тренинг (AIT). Данный метод основан на гипотезе, что аутичные дети (или по крайней мере некоторые из них) обладают повышенной чувствительностью к звуковым раздражителям, причем речь идет о гипо- или гиперчувствительности к различным звуковым частотам. Rimland и Edelson (1995) полагают, что такие пациенты являются подгруппой аутистов. Разработанный Berard (1993) аудитивный интеграционный тренинг (AIT) должен подавлять специфические звуковые частоты. Высказываются надежды, что это вмешательство снижает чувствительность пациента к звукам, положительно влияет на адаптацию и вследствие этого ведет к редукции дезадаптивного поведения.

Многообещающими казались первые результаты контролируемого исследования 17 пациентов, проведенного двойным слепым методом [Rimland, Edejson, 1995]. Однако для оценки эффективности этого метода требуются дальнейшие исследования. Большинство сообщений о его эффективности основаны на субъективных и несистематизированных отзывах родителей, которые вместе с тем не всегда положительны [Arrow, 1993], Оптимистичные поначалу ожидания не оправдались результатами дальнейших исследований Rimland и соавт,, продемонстрировавших, что улучшение состояния детей, оцениваемое по шкале аберрантного поведения (aberrant behavior checklist, или ABC), очень незначительно. Кроме того, оказалось, что использование фильтра с целью подавления определенных звуковых частот не имеет существенного значения. А ведь метод основан именно на этом утверждении. Возможно, релевантны совершенно другие параметры. Например, в исследовании Betttson (1996) показано, что структурированное слушание оказывает гораздо большее влияние на поведение ребенка, чем аудитивный интеграционный тренинг. Поэтому значение этого метода заключается прежде всего в том, что ребенка поощряют спокойно сидеть 2 раза в день по полчаса. Так можно стимулировать процессы обучения, что нельзя сделать иным способом.

На сходных принципах основан метод Tomatis (1987), когда детям предлагается слушать классическую музыку, в которой отсутствуют низкие частоты. Лечение продолжается несколько недель, причем не менее 2 ч в день. Систематизированной оценки этого метода не проводилось. Но многие родители убеждены, что данный метод был полезен их детям.

К нейросенсорным относятся и методы, направленные на зрительное восприятие. Но мы не будем подробно рассматривать их в этой публикации.

5.3.4. Педагогические программы

В настоящее время существует несколько педагогических программ, важным элементом которых является ранняя профилактика, о чем уже говорилось раньше. Другие педагогические программы предусматривают интеграцию аутичных детей в школьные коллективы вместе с детьми, не страдающими аутизмом (daily-life-therapie, или терапию с целью приспособления, к требованиям повседневной жизни), систему общения путем обмена картинами (picture exchange communication system, PECS) и язык знаков.

Здесь я хотел бы остановиться только на daily-life-therapie, так как в последние годы она привлекла к себе большое внимание. Метод был разработан в Японии (первая школа создана в Токио в 1964 г.) и затем внедрен в США, где в 1987 г. в Бостоне была открыта первая школа Higashi. В основе метода лежит гипотеза, что повышенная склонность к тревоге у многих аутичных детей может быть снижена с помощью физических упражнений, во время которых происходит выброс эндорфинов, контролирующих состояние страха и фрустрацию. Акцент при обучении делается на групповую работу: занятия музыкой, искусством и театром сочетаются с интенсивной физической нагрузкой, причем дезадаптивные формы поведения находятся под строгим контролем.

Этот метод подвергался критике за излишнюю строгость, негибкость и игнорирование особенностей индивидуального развития. Сообщения об эффективности данного метода были чрезмерно оптимистичными, говорилось об излечении артистических расстройств; в настоящее время чаще пишут о возможности редукции поведенческих проблем. Данных катамнеза и сравнительных исследований эффективности метода daily-life-therapie пока нет.

5.3.5. Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение может быть важным вспомогательным элементом общего терапевтического плана. Хотя при современном уровне знаний каузальная медикаментозная терапия раннего детского аутизма невозможна, с помощью медикаментов пытаются воздействовать на определенные симптомы или группы симптомов. Кроме того, медикаментозная терапия незаменима при кризисных вмешательствах. Однако все специалисты считают, что медикаментозную терапию нельзя применять как единственный метод и обязательно нужно интегрировать в общую терапевтическую концепцию. В качестве целевых симптомов при попытках медикаментозного лечения были выделены перечисленные ниже группы симптомов [Moll, Schmidt, 1991].

1. Недостаточное социальное взаимодействие. Определенное улучшение в этой сфере описано при применении фенфлурамина, а также антагониста опия налтрексона. Успешно применялся также нейролептик галоперидол. При лечении этими препаратами следует понять, обусловлено ли наблюдаемое улучшение специфическим действием лекарства или положительный эффект наступает в результате устранения выраженных поведенческих эксцессов (таких как саморазрушающее поведение, двигательное возбуждение).

2. Недостаток, вербального взаимодействия. Сведения по этому аспекту противоречивы. Они касаются налтрексона и фенфлурамина, которые, по мнению ряда авторов, оказывают положительное действие на речь. Однако другими исследованиями это не подтверждено

3. Гиперактивность и самостимуляция. Положительный эффект от применения фенфлурамина, галоперидола иналтрексона описан и при этой симптоматике.

4. Стереотипии и эхолалия. Обнаружена редукция этой симптоматики при лечении галоперидолом, а в ряде других исследований выявлен аналогичный эффект при применении фенфлурамина.

5. Приступы гнева и саморазрушающее поведение. Приступы гнева и саморазрушающее поведение являются типичными показаниями к проведению кризисного вмешательства, часто медикаментозными средствами. В ходе нескольких исследований установлено, что применение галоперидола может привести к явной редукции тяжелых, резко выраженных приступов гнева, а также агрессивных форм поведения. В лечении взрослых аутистов также с положительным эффектом применяли b-блокаторы, причем прием других препаратов не при водил к улучшению состояния пациентов. Очень сложно воздействовать на сам о разрушающее поведение. При этих расстройствах методы поведенческой терапии оказались более эффективными, чем медикаментозное лечение. С успехом применялись также налтрексон и литий. Недавно появились сообщения о положительном опыте применения атипичного нейролептика рисперидона.

Депрессивные состояния и перепады настроения. Депрессивные расстройства у детей и подростков с аутизмом часто не распознаются. Чтобы их диагностировать, врачу необходимо быть очень внимательным. Аутичные дети, подростки и взрослые иногда подвержены выраженным перепадам настроения, а также тяжелым депрессиям, которые часто "перекрываются" другими поведенческими нарушениями (стереотипиями, саморазрушающим поведением, способности к вербальному самовыражению) и поэтому не распознаются. В лечении этил состояний хорошо себя зарекомендовали новые ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин и флуоксамин).

В Германии при аутистических расстройствах медикаменты в среднем применяются реже, чем в США. В табл. 12 перечислены препараты, наиболее часто используемые в США для лечения аутистических расстройств. Из данной таблицы следует, что аутистам чаще всего назначают риталин, реже — тегретол. Последний применяют также при лечении эпилептических приступов или психических отклонений вследствие органического поражения головного мозга. В процентном отношении наиболее эффективными оказались нейролептики галдол и меллерил. Процентная доля случаев неэффективной терапии (с ухудшением симптоматики) относительно высока, особенно при применении риталина. Этот препарат следует использовать лишь при выраженном гиперактивном поведении.

Таблица 12. Препараты, наиболее часто применяемые в США при аутистических расстройствах [Rimland, Baker, 1996]

Препарат	Число случаев применения	Процентная доля улучшения состояния	Процентная доля ухудшения состояния*
Риталин	1971	27	47
Меллерил	1668	34	28
Бенедрил	1582	26	22
Диллантин	878	24	28
Галоперидол	852	37	39
Тегретоп	799	33	24

* Включены также случаи без указания эффективности.

В исследовании Campbell и соавт. (1996) был проведен анализ эффективности галоперидола, фенфлурамина, налтрексона, кломипрамина и клонидина. Все эти препараты можно успешно применять для воздействия на определенные целевые симптомы и включать я общий терапевтический план; но они не влияют на причины аутизма.