Ремшмидт X.
Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение

ОГЛАВЛЕНИЕ || 1| 2| 3| 4| 5|

3. Синдром Asperger (аутистическое расстройство личности)

3.4. Отграничение от других расстройств

Существует несколько расстройств, похожих на синдром Asperger и одновременно отличающихся от него. Поэтому дифференциальная диагностика бывает достаточно сложной.

3.4.1. "High-functioning"-аутизм (аутизм с высоким уровнем функционирования)

Как уже упоминалось, расстройство у детей с "high-functioning"-аутизмом трудно отличить от синдрома Asperger. Термином "high-functioning "-аутизм (аутизм с высоким уровнем функционирования) обозначают расстройства, наблюдающиеся у детей с ранним детским аутизмом (синдромом Kanner), у которых интеллектуальное развитие выше среднего уровня сочетается с характерными симптомами раннего детского аутизма.

Согласно точке зрения Gillberg (1998), в некоторых случаях в определенный период времени диагностируется ранний детский аутизм, а в другой период — синдром Asperger. При этом четкая дифференциальная диагностика становится невозможной. Другие исследователи [Klin et al., 1995] показали, что оба синдрома можно отличить, сравнивая нейропсихологический профиль, при условии, что группы пациентов, сопоставимы по возрасту и IQ. По Klin и соавт. (1995), оба синдрома, определяемые согласно критериям МКБ-10, отличаются по 11 нейропсихологическим признакам. Эти признаки характеризуют невербальные расстройства навыков обучения. Шесть из них являются хорошими предикторами (прогностическими признаками) синдрома Asperger (дефицит тонкой моторики, зрительно-моторной интеграции, зрительного восприятия, невербальной концептуализации, грубой моторики и зрительной памяти). Пять признаков оказались хорошими предикторами для исключения синдрома Asperger при отграничении его от "high-functioning"-аутизма (нарушение артикуляции, способ вербального самовыражения, слуховое восприятие, словарный запас и вербальная память).

Эти данные противоречат исследованиям других авторов [Ozonoffet al., 1991; Szatmari et al., 1990], которые не смогли выявить четких различий между синдромом Asperger и "high-fimciionmg''-аутизмом.

Согласно диагностическим критериям МКБ-10, специфическое расстройство личности (F 60) определяется как "тяжелое нарушение структуры характера и поведения, охватывающее несколько сфер личности. Часто оно сочетается с нарушениями межличностного и социального функционирования. Первые проявления расстройств личности чаще всего наблюдаются в детском или подростковом возрасте, а вся окончательная манифестация происходит у взрослых. Поэтому ставить диагноз расстройства личности, вероятно, нецелесообразно до возраста 16—17 лет" [МКБ-10]. Сказанное обусловливает общие ограничения в постановке диагноза в этой возрастной группе. Диагностика шизоидного расстройства личности (F 61.1) исключает синдром Asper ger (F 84.5). С другой стороны, синдром Aspergcr (F 84.1) включает шизоидное расстройство детского возраста. Последнее описали Wolff и соавт. (1995) в соответствии с концепцией Kretsclimer о шизотимии [Kretsclimer, 1925] как варианте расстройства личности. Дальнейшее исследование [Wolff, 1995] показало, что примерно у 75 % этих детей симптомы сохраняются и в последующее время, а примерно у 5 % шизоидных детей (с синдромом Asperger) и позднее развивается шизофрения. Полученные количественные результаты приблизительно в 12 раз превышали ожидаемые (Wolff, 1995). С другой стороны, у пациентов с шизофренией до проявления заболевания чаще, чем в среднем, наблюдалось шизотипическое или шизоидное расстройство личности [Foerster el al., 1991; McCreadie et al., 1994].

Упомянутые выше данные сопоставляли с результатами катамнестических исследований детей с аутизмом, у которых болезнь не переходила в шизофрению. Выявленные различия могут служить существенными отличительными признаками обоих расстройств. Примечательно, что и дальнейшем лишь в нескольких исследованиях предпринимались попытки уточнить признаки синдрома Asperger и шизоидного расстройства личности в детском возрасте [Tantam, 1988а, I988b; Nagy, Szaimari, 1986]; так что эта проблема до сих пор не решена. Пока неясно, представляют ли собой синдром Asperger и шизоидное расстройство детского возраста проявления единой патологии.

3.4.3. Навязчивые состояния

Симптоматика у некоторых пациентов с синдромом Asperger соответствует критериям обсессивного расстройства или ананкастного расстройства личности. В большинстве случаев при обсессивном расстройстве достаточно просто проводить дифференциальную диагностику, тогда как при ананкастном расстройстве личности это не всегда удается. Возможно, имеется конституциональная связь между обсессивным расстройством и синдромом Asperger, или шизоидным расстройством личности детского возраста, так как выявляется определенное сходство между ними, например, и индексе массы тела (Body-Mass-Index, BMI) при сравнении последнего со средними значениями в нормальной популяции аналогичного возраста [Hebcbrand et al., 1997]. BMI получают, разделив массу тела в килограммах на возведенный в квадрат показатель роста и метрах. С помощью этого индекса можно надежно оценить массу тела независимо от роста.

Синдром Asperger в некоторых случаях сочетается с синдромом Tourette. Последний описан французским неврологом Gille-de-la-Tourette. Расстройство всегда начинается в детском возрасте, проявляется сочетанием моторных и вокальных тиков и носит хронический характер. Эпидемиологическое исследование синдрома Asperger, проведенное Ehlers и Gillberg (1993), показало, что у одного из 5 детей школьного возраста, страдающих синдромом Asperger, одновременно наблюдается и синдром Tourette, а еще у 3 детей — тики.

Эти результаты заставляют задуматься, не является ли синдром Tourette расстройством коморбидным (одновременно развивающимся) с синдромом Asperger и не имеют ли оба эти нарушения одну и ту же причину (этиологию). У детей с ранним детским аутизмом обнаруживаются как тики, так и синдром Tourette. Вместе с тем мало известно, какие тики характерны для синдрома Asperger или раннего детского аутизма.

3.4.5. Невербальное расстройство обучения

Концепция невербального расстройства обучения [Муklebust, 1975] охватывает различные нейропсихологические расстройства (например, расстройства психомоторной координации, связанные с тактильной сферой, нарушение способности решать невербальные задачи, нарушение зрительного восприятия пространства и т.д.), ограничивающие способность ребенка к обучению и развитие его личности. Принято считать, что эти расстройства, включающие также неправильное использование речи и выраженные нарушения социального восприятия, оценки и взаимодействии [Klin, Volkmar, 1997], в конце концов обусловливают социальную изоляцию, развитие аффективных расстройств и даже суицидальное поведение [Rourke et al., 1989]. Klin и Volkmar (1997) отметили, что эти особенности невербального расстройства обучения могут быть нейрокогнитивной моделью не только аутизма, но и синдрома Asperger. Однако до сих пор неясно, перекрывают ли синдром Asperger и невербальное расстройство обучения друг друга и в какой степени.

3.4.6. Шизофрения

Специфическая симптоматика шизофренических заболеваний, данные анамнеза и динамика позволяют дифференцировать их с синдромом Asperger. Что касается симптоматики, то при последнем не наблюдается продуктивных симптомов, таких как бред и галлюцинации. При синдроме Asperger в анамнезе (предыстории болезни) прослеживается раннее и очень дифференцированное речевое развитие, чего нет у пациентов, больных шизофренией. У таких пациентов вначале не отмечается и моторной неловкости. Позднее при шизофрении заболевание начинается либо относительно остро, либо наблюдается прогредиентная (с тенденцией к ухудшению) динамика с проявлениями аутизации, недостатка инициативы, неспецифическими продуктивными симптомами (бред и галлюцинации) или негативной симптоматикой (эмоциональное уплощение, бедность побуждений, апатия, скудость речи и нарушения мышления). Этого не наблюдается при синдроме Asperger, за исключением тех редких случаев, когда он переходит в шизофрению. Такого перехода не бывает при раннем детском аутизме (синдроме Kanner).

Gillberg (1998) отметил, что при дифференциальной диагностике синдрома Asperger должны учитываться и другие расстройства. Результаты нескольких эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что некоторые психические расстройства имеют относительно высокий процент коморбидности с синдромом Asperger. Например, эпидемиологическое исследование нервной анорексии показало, что в 6 случаях из 51 болезни в раннем возрасте предшествовал синдром Asperger [Gillberg et al., 1994]. В другом исследовании у троих из 14 детей с нарушениями внимания, моторики и восприятия были обнаружены нее признаки синдрома Asperger [Gillberg et al., 1995]. Сходные результаты были получены при исследовании детей с синдромом Asperger: у одного из пяти детей школьного возраста, страдающих этим синдромом, наблюдался и синдром Tourette [Ehlers, Gillberg, 1993].

Полученные результаты позволили Gillberg предположить, что упомянутые расстройства имеют в своей основе общее нарушение функций головного мозга или по меньшей мере их вариабельность, которая определяет ведущий синдром; причем расстройства в известной степени перекрывают друг друга, но в большинстве случаев могут быть отграничены друг от Друга. Gillberg относит некоторые из этих расстройств К "нарушениям эмпатии", включая синдром Asperger, аутизм, некоторые случаи синдрома Tourette, навязчивых состояний, расстройств личности и нервной анорексии. Концепция "расстройств эмпатии" охватывает группу клинических синдромов, при которых сильно нарушены социальные взаимосвязи в реальных условиях жизни [Gillberg, 1992]. Дальнейшие эмпирические исследования покажут, насколько эта концепция правомерна и достоверна.