Сельвини М. Палаццоли, Босколо Л., Чеккин Д.,Прата Д.
Парадокс и контрпарадокс.
Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие.

ОГЛАВЛЕНИЕ ||  1  |  2  |  3  |  4  |  5  |  6  |  7  |  8  |  9  |  10  |  11  |  12  |  13  |  14  |  15  |  16  |  17  |  18 

Часть первая

Глава 2. Методика работы

Научно-исследовательский институт семьи, созданный Марой Сельвини Палаццоли, начал свою деятельность в Милане (Италия) в мае 1967 года.

В начале работы мы столкнусь с множеством препятствий. В условиях культурно неподготовленного и часто враждебного окружения было сложно найти семьи, которые желали бы пройти курс лечения. Сама команда состояла всего из двух терапевтов, которые хотя и являлись экспертами в индивидуальной и групповой психотерапии, не имели совершенно никакого опыта в работе с семьей.

По ряду причин связанных со статусом государственной психиатрии в Италии, было решено создать центр, совершенно независимый от системы государственных лечебных учреждений. В противном случае многие обстоятельства могли бы оказать давление на команду и помешать ее работе: график публикации результатов, навязывание команде новых членов, использование исследования в политических целях или в целях пропаганды.

Этот выбор в пользу автономии имеет не только принципиальные преимущества, но и определенные недостатки, которые не следует игнорировать: сложно находить специфические случаи, не хватает средств для покрытия всех затрат. Последняя проблема была решена следующим образом: мы работали неполный рабочий день с ограниченным количеством семей, которые оплачивали сеансы в соответствии со своими финансовыми возможностями. Институт был официально зарегистрирован как некоммерческая организация, и мы использовали плату, получаемую от семей для покрытия расходов на содержание Института. Члены команды не получали никакого вознаграждения за свою работу.

Начиная с 1972 года количество семей, обращающихся за помощью в Институт, постоянно возрастало, пока не превысило возможностей Института. Это позволило нам отбирать интересные случаи и сосредоточить внимание на определенных типах заболеваний. В частности, было проведено исследование по нервной анорексии, о результатах которого сообщается в четвертой части английского издания книги "Добровольное голодание: от интрапсихического к трансперсональному подходу к нервной анорексии" (1974).Так как семьи, получающие психотерапевтическую помощь, должны платить за нее в соответствии со своими финансовыми возможностями1, можно сделать вывод, что их мотивы сравнимы с мотивами пациентов, идущих на индивидуальную терапию. Действительно, внесение платы предполагает наличие у клиента определенной мотивации и обеспечивает его независимость в терапевтической ситуации. Наличие платы составляет важное отличие нашей работы от той, которая выполняется в условиях обычной больницы. Наша команда, численность которой возрастала в течение 1970 и 1971 годов, короткое время насчитывала восемь человек, прошла через самые разные испытания и злоключения, которые, в конце концов, привели ее к разделению и реорганизации. Нынешний коллектив исследователей сформировался в конце 1971 года. Он состоит из четырех человек, авторов этой книги (двух мужчин и двух женщин), все четверо - психиатры. Это комбинация позволяет двум психотерапевтам разного рода вести прием, в то время как другая пара находится в комнате наблюдения и образует постоянный "тыл".

Использование гетеросексуальной терапевтической пары составляет еще один важный аспект работы Института: благодаря этому создается более "физиологичный" баланс между двумя парами терапевтов, а также между ними и семьей. Кроме того, различия во взаимодействии семьи с одним и другим терапевтом на начальной фазе терапии могут помочь исследователям в понимании правил семейной игры.

Так, если мы имеем дело с семьей, в которой традиционно доминируют женщины, то все или некоторые члены семьи незамедлительно обнаружат тенденцию обращаться к терапевту женщине, явно игнорируя ее партнера. Еще одно преимущество работы в паре с участием двух терапевтов разного пола состоит в том, что она помогает противостоять влиянию культурных стереотипов, связанных с полом, стереотипов, которые терапевты неизбежно разделяют. При обсуждении семейных сеансов мы часто выявляли у членов одной пары терапевтов диаметрально противоположные впечатления о семейной паре, а также отмечали их склонность моралистически оценивать сложившиеся в семье отношения:
- Как он мог жениться на такой женщине!
- О чем ты говоришь? Это он ее провоцирует. Неужели ты не заметил? Он даже со мной то же самое делал!

Осознание этого феномена помогло нам принять системную модель, невзирая на глубоко укоренившуюся тенденцию к произвольной пунктуации и причинно-следственным интерпретациям.

Гетеросексуальные терапевтические пары не были постоянны, их состав мог меняться с каждой новой семьей; единственное требование состояло в том, чтобы каждый член команды работал равное количество часов как терапевт и как наблюдатель. Благодаря этому мы смогли увидеть, как особенности личности каждого терапевта проявляются в реципрокных отношениях между терапевтами и в стиле работы, формируемом каждой парой. И это позволило нам понять, что успех терапии зависит скорее не от харизм того или иного терапевта, а от применяемого метода. Правда в том, что если метод верен, никакая харизма не нужна.

Таков избранный нами стиль работы, который полностью доказал свою эффективность. Разумеется, мы не считаем его единственно возможным. Конечно, терапевт, обладающий достаточным опытом, способен работать с семьей один. Однако мы считаем, что он все равно не сможет обойтись без живых супервизий.

Поскольку наш первый контакт с семьей происходит по телефону, мы выделили для звонков специальные часы, когда один из терапевтов мог вести продолжительный разговор, если это было необходимо. Таким образом мы избегаем ошибок и недоразумений из-за нехватки времени. Нельзя переоценить значение того факта, что терапия начинается с первого телефонного звонка. Во время разговора можно заметить многое: особенности общения, тон голоса, безапелляционные требования всевозможной информации, попытки прямой манипуляции путем назначения встречи на определенный день и час, попытки перевернуть роли, чтобы все выглядело так, будто это терапевт ищет пациентов, а не семья просит о помощи. Кропотливое внимание к подобным деталям очень важно в начале любых терапевтических отношений, но особенно при работе с семьей, вовлеченной в шизофренические взаимодействия.

Как мы покажем ниже, уступка даже элементарному и на вид совершенно "разумному" запросу, поступающему от семьи, может ослабить позицию терапевта и изменить контекст терапии.

За исключением каких-то особых случаев мы выступаем против "экстренных" приемов. Мы также не идем навстречу попыткам некоторых родителей добиться предварительных сеансов в отсутствие ребенка. Исключения мы делаем для родителей детей в возрасте до 3 лет или родителей более старших детей, травмированных предыдущим негативным опытом общения с психиатрией. Тогда мы встречаемся вначале только с родителями, чтобы понять, есть ли смысл ожидать результатов для всей семьи при участии в терапии только супружеской пары.

Во всех других случаях и, прежде всего, если речь идет о семьях, один из членов которых имеет диагноз "шизофрения", на первом сеансе обязательно присутствуют все близкие родственники, живущие с ним в одном доме. Далее, если того требует терапия, терапевты (и только они) принимают решения относительно возможных изменений в составе присутствующей на сеансе семьи. Однако полученный нами опыт говорит, что разбивать семейную группу можно только в исключительных случаях, так как такой шаг воспринимается семьей как угроза и может привести к ее уходу из терапии. Информация, полученная во время первого телефонного контакта, записывается в стандартную карту:

Лицо, давшее направление на терапию ____________

Дата звонка ______________________________

Адрес семьи ______________________________

Имя, возраст, образование, вероисповедание и профессия:
отца________________________________
матери _______________________________
детей (в порядке рождения) _________________

Дата заключения брака ______________________

Другие люди, проживающие с семьей; какое отношение они имеют к членам семьи:
проблема _____________________________
кто звонил_____________________________
наблюдения ___________________________

Информация, полученная от того, кто направил пациента

___________________________________________________________________________

Иногда случалось так, что телефонному звонку предшествовала беседа с направившим семью врачом, и тогда к информационной карте добавлялись все значимые сведения, полученные в процессе этой беседы. Такая регистрационная информация совершенно необходима, поскольку первый сеанс может состояться через продолжительный отрезок времени.

Сеансы проходят в специально оборудованной комнате: там есть несколько небольших кресел, звуконепроницаемый потолок и большое зеркало, прозрачное для внешних наблюдателей. Микрофон расположен на потолке, в центре лампы, и соединен с магнитофоном, находящимся в предназначенной для наблюдения соседней комнате. Мы объясняем семье наш метод работы. Сообщаем об использовании микрофона и одностороннего зеркала, - говорим, что за ним находятся двое коллег, которые помогают нам в нашей работе и с которыми мы обсуждаем ситуацию и выводы по каждому сеансу.

В любом сеансе может быть выделено пять частей:

1. "Предсеанс", когда терапевты встречаются, чтобы прочесть семейную карту (если это первый прием) или отчеты о предыдущих сеансах.
2. Собственно сеанс, который длится один час В течение этого времени терапевты выясняют у семьи необходимую им информацию, помимо конкретных сведений, их интересует способ предоставления информации, который отражает стиль взаимодействий в семье. Семьи, вовлеченные в шизофреническое взаимодействие, стараются сообщать о себе лишь минимум информации, но они не могут скрыть от нас свои специфические способы общения. Поведение терапевтов построено таким образом, чтобы провоцировать взаимодействие между различными членами семьи. Это позволяет нам наблюдать последовательности их действий, вербальные и невербальные сообщения, а также видеть любые формы избыточности (то есть выхода за рамки заданного вопроса) свидетельствующие о существовании скрытых правил. Терапевты воздерживаются от информирования семьи о своих наблюдениях, так же как и от каких либо комментариев вплоть до окончания сеанса. Если наблюдатели замечают, что терапевты смущены или сбиты с толку какими-то маневрами семьи, они могут постучать в дверь, чтобы вызвать одного из терапевтов комнату наблюдения, где они попытаются прояснить ситуацию или предложить новую тактику. Иногда бывает, что один из терапевтов сам выходит из комнаты, чтобы посоветоваться с наблюдателями, в то время как другой продолжает прием.
3. Обсуждение сеанса. Оно происходит в комнате, отведенной специально для этой цели. Двое терапевтов и двое наблюдателей объединяются, чтобы обсудить сеанс и выбрать способ его завершения.
4. Завершение сеанса. Терапевты возвращаются к семье, чтобы сделать короткий комментарий и дать предписание, которое обычно бывает парадоксальном, за исключением редких случаев, которые описаны ниже. Если эта встреча была первой, терапевты сообщают семье, рекомендуется ли ей психотерапевтическое лечение. Если принято решение в пользу терапии и семья на нее согласна, то далее определяются оплата и количество сеансов.
   Обычно мы назначаем 10 встреч с интервалом приблизительно в один месяц Прежде, следуя общепринятой практике, мы проводили один сеанс в неделю. Однако впоследствии, чтобы приспособиться к возможностям семей, добиравшихся к нам издалека (некоторые жили в пятистах километрах от Института), мы увеличили интервалы между встречами, и, к собственному удивлению, обнаружили, что при таком режиме достигается больший эффект. Случайно обнаружив таким образом, что парадоксальные предписания оказывают большее "влияние" на семейную систему, если выполняются в течение более продолжительного времени, мы распространили данную практику на все семьи.
   Более того, на основе эмпирических наблюдений нам удалось сформулировать теоретическую гипотезу по поводу ts, или времени системы. Хорошо известно, что каждая система характеризуется не только ps, или узловой точкой, специфичной для данной системы, но и своим собственным "временем": "Система по своей особой природе, состоит из взаимодействий, и это означает, что описать какое-либо состояние системы или какое-либо изменение ее состояния можно лишь после того, как будет реализована, последовательность действий и вызванных ими реакций" (Lennагd, Bernsteen, 1960).
   Понятно, что в системах с ригидным гомеостазом ts, необходимое для изменения, гораздо больше, чем в гибких морфогенетических системах. Усвоение системой неожиданного и разбалансирующего послания, как это имеет место при парадоксальном вмешательстве, требует специфичного для данной системы отрезка времени, в течение которого она из действий и противодействий своих индивидуальных компонентов сможет сформировать новый способ функционирования.
   С терапевтической точки зрения это означает, что кода в результате удачной интервенции меняется поведение одного из членов семьи, то требуется определенный промежуток времени, чтобы корригирующий это изменение маневр развернулся со всей очевидностью у другого или других членов семьи (см. в качестве примера случай, представленный в главе 17)
   В каждом отдельном случае, на каждом сеансе команда терапевтов должна определить интервал до следующего сеанса, который может составлять от двух недель до нескольких месяцев. Иногда бывают экстренные телефонные звонки семьи, требующей ускорить встречу. Само собой, мы не уступаем этим попыткам Они лишь подтверждают тот факт, что сокращение интервала между сеансами "работает" на семейное сопротивление. Если терапевт поддастся на такое требование, он заранее обречет себя на беспомощность во время сеанса, так как новые феномены еще не успели проявиться в полной мере.
   Наше решение ограничить количество сеансов десятью было продиктовано убежденностью, что при работе с этими семьями мы должны стремиться вызвать изменения как можно быстрее или же такая возможность будет утеряна нами навсегда Кроме того, ограниченность срока терапии, водной стороны, заставляет чувствовать серьезную ответственность за ее результаты, а с другой - вносит ясность в ее продолжительность и стоимость Только с двумя семьями из всех, с которыми мы работали до настоящего времени, мы после окончания десятого сеанса решили провести еще один цикл в десять сеансов. В сумме общее количество сеансов никогда не превышало двадцати. Таким образом, мы могли бы парадоксально определить этот метод работы как длительную краткосрочную теорию. Она краткосрочна с точки зрения времени, которое терапевты посвящают непосредственной работе с семьей, и длительна по времени, необходимому семье для трансформации.
5. Синтез сеанса После ухода семьи команда собирается вместе, чтобы обсудить реакцию семьи на комментарий или предписание, а также сформулировать и записать итоговые выводы. Особенно важные взаимодействия, если таковые были, записываются дословно. В случае сомнения можно заново прослушать кассету с записью сеанса.

Вся описанная выше процедура, как нетрудно заметить, требует весьма значительных временных затрат. В особо сложных случаях на проведение сеанса уходит от трех до четырех часов. Более того, такого рода работа должна выполняться сплоченным коллективом, в котором недопустима конкуренция или существование фракций, а его члены должны проявлять уважение друг к другу и готовностью выслушивать наблюдения и предложения коллег. Численность коллектива также имеет значение. Если команда слишком малочисленна, ей будет сложно держать под контролем разнообразные проявления шизофренической игры. Если команда слишком велика, то существует опасность потери чего-то важного в результате продолжительных и несколько хаотических дискуссий, и вдобавок возрастает угроза конкуренции и создания коалиций. Наш опыт показывает, что, по-видимому, наилучшим вариантом является группа из четырех человек. Мы убеждены и хотим еще раз повторить, что такая чрезвычайно сложная работа, как терапия семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие, доступна лишь для команды, свободной от внутренних конфронтации. Реально дело обстоит так, что малейший импульс к конкуренции внутри команды немедленно приводит к тому, что проблемы семьи начинают использоваться в качестве предлога для выяснения внутригрупповых отношений. Особенно подвержены такому риску команды, создаваемые сверху, по приказу руководства.

Мы также убеждены в абсолютной необходимости непрерывной супервизии, осуществляемой двумя коллегами в комнате для наблюдения. Находясь в терапевтической комнате во внешней позиции по отношению к происходящему, они меньше рискуют втянуться в игру и могут лицезреть ее со стороны, словно зрители, наблюдающие футбольный матч с трибун стадиона. Зрители всегда лучше видят панораму поля, чем сами играющие. В заключение нужно сказать, что посвятившая себя исследовательской задаче команда терапевтов представляет собой чувствительный и хрупкий инструмент, подверженный множеству опасных влияний, как внешних, так и внутренних. Наибольшая опасность исходит от самих семей, в особенности пока команда недостаточно опытна Когда мы только начинали работать с такими семьями, часто случалось, что мы до такой степени вовлекались в семейную игру, что испытываемые нами фрустрация и гнев начинали переноситься на наши внутренние отношения.

В третьей и четвертой главах мы представим концепцию шизофренической игры. А на оставшихся страницах будут описаны тактики работы и те многочисленные пробы и ошибки, через которые мы пришли к своей концепции.