Гилберг К., Питерс Т.
АУТИЗМ: МЕДИЦИНСКИЕ И ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

ОГЛАВЛЕНИЕ >>>

Часто встречающиеся медицинские проблемы

Умственная отсталость

Люди с аутизмом имеют различные уровни интеллектуальных способностей. Некоторые из них имеют тяжелую умственную отсталость, при которой отсутствует речь и могут наблюдаться ограниченные способности к передвижению. Другие больные, особенно с синдромом Аспергера, имеют высокий уровень 1Q, говорят полными предложениями (даже могут быть чрезмерно разговорчивыми) и очень активны. Должно быть очевидным, что люди с такими разными уровнями способностей нуждаются в дифференцированном руководстве и обучении, а также в специальных условиях. Например, не приемлемо помещать детей с аутизмом со значительной степенью умственной отсталости в тот же класс, что и детей с аутизмом или с синдромом Аспергера при высоком интеллектуальном развитии. Диагностика аутизма никогда не должна использоваться только как основа для создания наилучших условий для обучения. Люди с аутизмом - личности, и они нуждаются, по крайней мере, в том же разнообразии уровней образования, какие предоставлены, так называемым, нормальным детям.

«Эпилепсия» (эпилептические припадки)

Многие люди с расстройствами аутистического спектра имеют эпилептические припадки. Учителя должны осознавать, что по крайней мере, один из трех из всего количества людей с "классическим" аутизмом имеет эпилептические припадки (или имели их ранее). Варианты раннего начала "эпилепсии" обычно хорошо известны родителям, которые часто информируют учителей о некоторых признаках приступов, на случай, если таковой случается в школе. Однако, довольно часто первый припадок случается в предподростковом и подростковом возрасте и учитель может быть первым, кто замечает, какие, тонические или клонические, конвульсии имеются у ребенка.

Эпилептический припадок может быть "классического" генерализованного типа (grand mal), с тоническими приступами, одервенением и ритмическими конвульсиями во всех группах мускулов, потерей сознания и (иногда) прикусыванием языка, отсутствием дыхания, посинением и (более редко) потерей сфинктерного тонуса с последующей потерей контроля над выделением мочи и кала. Это может продолжаться в течение нескольких минут и часто сопровождается последующим глубоким сном. Человек должен быть положен на кровать или на пол (для предохранения повреждении от падения, удушения и дисфункции дыхания в случае наличия преграды в дыхательных путях). Тесные воротники должны быть (осторожно) расстегнуты. Обычно нет необходимости вставлять что-либо в рот, и сомкнутые челюсти не должны разъединяться сильными движениями. Приступ обычно проходит без дальнейшего вмешательства, но в случае дальнейшего продолжения может быть оправданным введение в прямую кишку мускульного релаксатора (такого как бензодиазепин), или даже транспортирование человека в медицинскую комнату. В большинстве случаев аутизма с "эпилепсией" инструкции по правилам поведения в случаях припадков должны быть даны врачом, отвечающим за антиэпилептический режим. Однако иногда при первых тонических конвульсиях, появляющихся в классе, учитель может быть полностью не подготовлен и испуган. Важно попытаться сохранить спокойствие и проверить время начала припадка (с целью установления в последствии продолжительности припадка). В большинстве случаев генерализованных припадков (grand mal) эти эпизоды заканчиваются сами собой, и конвульсии прекращаются через несколько минут. В других случаях конвульсии продолжаются в течение 15 минут или дольше, обычно во время припадков тяжелых повреждений не возникает. Несмотря на это, после 5 минут будет благоразумным вызвать скорую помощь в школу, так как обычно проходит некоторое время до ее прибытия. Учитель никогда не должен волноваться о том, что он "зря" вызвал скорую помощь или попросил о медицинской помощи. В случаях аутизма при наличии "эпилепсии" принцип "слишком часто" более уместен, чем принцип "слишком поздно".

Эпилепсию иногда тяжело диагностировать. Это может относиться и к людям без аутизма и даже в большей степени относится к человеку с аутизмом. Некоторые варианты эпилептических припадков сопровождаются предварительными "психиатрическими" симптомами, включая странное поведение, застывший взгляд, автоматизмы, отсутствующий или замкнутый вид. В отдельных случаях такие симптомы иногда трудно отличить от основных симптомов аутизма. Любой ребенок, имеющий иногда отсутствующий вид, должен быть проверен на возможное наличие выключенного сознания, т. е. припадков.

Учитель и родитель иногда могут лучше, чем психиатр или невропатолог, наблюдать за симптомами, подтверждающими "эпилепсию".

Систематические записи таких симптомов в блокноте обычно очень помогают в установлении диагноза. Врач при решении вопроса о том, имеет ли ребенок с аутизмом нетипичный, необычный или "просто сложный для диагностики" вариант "эпилепсии", найдет такие систематические записи очень полезными.

Медикаменты, часто используемые в целях уменьшения припадков, так называемые, противоэпилептические препараты, иногда негативно сказываются на детском эмоциональном состоянии, поведении и основных функциях (см. ниже). Наблюдения учителя за изменениями в поведении и интеллектуальной деятельности приносят большую помощь врачам (невропатологам или психиатрам), устанавливающим наиболее приемлемую дозировку лекарств.

Нарушения зрения - нарушения движения глаз

Нарушения зрения, встречающиеся в довольно большой подгруппе людей с аутизмом, очень редко рассматриваются соответствующим образом. Часто встречаются дети с аутизмом, "просто отказывающиеся носить свои очки". К сожалению, такое поведение иногда не вызывает необходимости дальнейшего обследования и рассматривается как ритуальное поведение ребенка. Если у ребенка с аутизмом имеются рефракторные аномалии или другие причины нарушения зрения, то необходимо относиться к этому продуманно, так, чтобы ребенком была получена полноценная помощь (очки, упражнения для исправления косоглазия) или операции (обычно по причине постоянного косоглазия). Важность взаимодействия с офтальмологом, которому хорошо знакомы дети с аутизмом, не может быть преувеличена. Обычно очень трудно для неопытного в этой области офтальмолога заставить ребенка достаточно хорошо. Взаимодействовать для обеспечения обследования, которое поможет составлению сбалансированных и обоснованных рекомендаций.

Если у ребенка с аутизмом есть хорошо обоснованная необходимость ношения очков, очень важно заставить его следовать этому правилу. Это требует значительной доли изобретательности от некоторых врачей, родителей и учителей, но эти всеобщие усилия обычно стоят потраченного времени и сил.

Вовсе не является таким редким явлением, когда ребенок, страдающий аутизмом, овладел академическими навыками после того, как он начал носить очки.

Слепые дети с аутизмом составляют особую группу, в которой имеется наиболее тяжелые проблемы в этой области. Слепота вызывает в большой степени риск развития аутизма: такого рода зависимость в прошлом не была достаточно изучена.

Нарушение слуха

По меньшей мере один из 20 людей с аутизмом глухой или почти глухой. Почти 1 из 5 имеют значительное ограничение слуха. Для людей, имеющих тяжелые нарушения слуха, могут быть очень Полезны слуховые аппараты. Для имеющих нарушения слуха средней степени (менее чем 35 dB) слуховой аппарат в большей степени помеха, чем помощь. Многие люди с аутизмом так обеспокоены необычными звуками и шумом, что слуховой аппарат приносит им еще большие проблемы, так же как и очки при рефракторных аномалиях, слуховые аппараты должны подбираться специалистами, которые хорошо знакомы с различными типами проблем, ассоциирующимися с аутизмом.

Язык жестов и другие альтернативные невербальные модели коммуникации могут быть очень важными инструментами для улучшения качества жизни некоторых людей, страдающих аутизмом, в особенности при наличии сопутствующего нарушения слуха.

Специфические нарушения речи

Большинство людей с аутизмом и заболеваниями, похожими на аутизм, не страдают от специфических нарушении речи или языка. Только приблизительно у 1-го из 5 имеются такого рода специфические проблемы, которые не могут рассматриваться как простое нарушение понимания значения коммуникации, которое является отличительным признаком синдрома аутизма. Когда аутист имеет специфические трудности в процессе речевого высказывания (например, по причине нарушения иннервации мускулов, участвующих в движениях голосовых связок), приемлемо было бы использовать термин "дисфазия". Тогда следует признать, что больной с данным сочетанием нарушений имеет и аутизм, и дисфазию. Язык жестов и другие альтернативные модели коммуникации должны быть испробованы во всех этих случаях. Такого рода приемы могут иногда быть совершенной потерей времени при работе с людьми, имеющими заболевания аутистического спектра без дисфазии.

Заболевания кожи

Многие из разнообразных соматических синдромов, которые ассоциируются с аутизмом, сопровождаются заболеваниями кожи. При туберозном склерозе и гипомеланозе (расстройствах, которые встречаются в 6-10% всех случаев аутизма) небольшие или большие области кожи имеют депигментацию, белые пятна, лишенные пигмента. При туберозном склерозе существуют дополнительные нарушения кожи, некоторые из них развиваются только после дошкольного возраста. Узелковые высыпания, например, от коричнево-красных до пурпурных с твердыми папулами, распространяются в области носа и щек и могут, по крайней мере на ранних стадиях, приниматься за обычные прыщи. При нейрофибриматозе могут появляться на коже пузырьки (опухоли) темного цвета, большое количество бесцветных и кофейных пятен (называемых "кофейно-молочными пятнами" - "cafe-au-lait spots") и изменения в костях челюсти и др. Лицевые изменения, возникающие при туберозном склерозе, и "нейрофибромы" при нейрофиброматозе не подлежат хирургическому лечению. Большинство других кожных изменений не нуждаются в терапевтическом вмешательстве.

Нарушения в суставах и костях

Некоторые из синдромов, ассоциирующиеся с аутизмом (синдром Ретта, маркер синдрома 15-й хромосомы), обычно ведут к нарушениям позвоночника с перекосом всей спины (сколиоз или кифос). Это может вести к серьезным трудностям, которые присутствуют в течение долгого периода времени. Начиная с подросткового возраста, нарушения позвоночника становятся настолько серьезными, что может быть предписано ортопедическое лечение. Большинство девочек с этим синдромом с подросткового возраста прикованы к инвалидным коляскам.

Люди с синдромом "хрупкой Х-хромосомы" часто имеют гипотонию и исключительную растяжимость связок, ведущую к тому, что суставы могут быть чрезмерно гибкими.

Больные с синдромом Мебиуса (средней и легкой степени) часто имеют плохо сформированные руки и ноги. Эта патология может привести к значительным нарушениям мелкой моторики и координации движений, которые могут наносить вред оптимальному функционированию в школе.

Дисфункция височных долей мозга

По ряду различных причин тот факт, что многие люди с аутизмом имеют нарушения в височной области коры головного мозга, очень важен для создания определенных условий в школе. Дисфункция височной области коры головного мозга может являться причиной трудностей овладевания речью и формирования мышления при аутизме. Это также часто вызывает агрессивные вспышки и другие виды "примитивного" поведения. Наконец, в височных областях коры головного мозга могут быть расположены эпилептические очаги, ведущие к различным типам припадков или "состояниям отсутствия", которые мешают нормальному обучению и поведению.

Нарушение формирования наружных гениталий

Подростки и взрослые мужчины с синдромом "хрупкой Х-хромосомы" обычно имеют наружные гениталии (в особенности тестикулы) очень больших размеров. Больные с иными хромосомными нарушениями (XXY-синдром, синдром Прадера-Вилли), наоборот, могут иметь наружные гениталии очень маленьких размеров. В обоих вариантах нарушений это может являться причиной значительного косметического (и даже в некоторой степени эмоционального) эффекта, и не только на занятиях по физической культуре в школе.

Дисфункция ствола головного мозга

Люди с дисфункцией ствола головного мозга, по данным ABR-иссле-дования (реакции ствола головного мозга на слух, см. главу "Биологические основы аутизма"), обычно имеют некоторые структурные нарушения ствола мозга. Эти нарушения обычно ведут к более длительной передаче импульсов в этой ("низкой") области головного мозга. Слуховые импульсы обычно задерживаются на 15-20% или более. Это скорей всего ведет к расстройству кодирования обычного (быстрого) разговорного языка, которое нуждается в быстрой трансмиссии, передаче нервных импульсов, через ствол головного мозга для эффективного декодирования (понимания) речи со стороны собеседника.

Так, индивиды, страдающие аутизмом, имеющие невысокие результаты по ABR-исследованию (с более длительной продолжительностью трансмиссии подкорковых структур), могут нуждаться в более медленном темпе речи обращающихся к ним людей и в использовании только нескольких слов в определенный отрезок времени для того, чтобы они могли лучше понимать разговорный язык.

В дополнение, наш многолетний опыт показывает, что люди с аутизмом и с нарушением функций ствола головного мозга (по данным ABR-исследования или по данным других тестов, таких как тест пост-механического "нистагма") не очень хорошо переносят музыку (или отдельные виды музыки) по сравнению с теми, у кого нет нарушении функции ствола головного мозга Это очень важно, так как существует широко распространенное мнение, что все люди с аутизмом любят музыку. Это определенно не является правдой. Исследование типа ABR могут иногда служить в целях выявления тех, кто страдает от чрезмерного влияния действия музыки. (В данном случае это, конечно, не говорит о том, что музыка не воспринимается многими людьми с аутизмом и заболеваниями этого спектра).

Многие аутичные люди имеют мышечную гипотонию средней степени т к. их общий мускульный тонус низкий, и в результате этого они могут показаться вялыми и неуклюжими. Дисфункции ствола головного мозга (и дисфункция мозжечка) могут быть причинами такой гипотонии.

Дисфункции мозжечка

Данные нескольких исследований о том, что нарушение функции мозжечка существует во многих случаях заболеваний аутистического спектра могут являться причиной часто присутствующей неуклюжести. Ранее предполагалось что аутизм в какой-то мере ассоциируется с хорошими моторными навыками. Систематические исследования опровергли это предположение, так как многие люди, страдающие аутизмом, имеют в некоторой степени моторную неуклюжесть. Это более явно может быть выражено при синдроме Аспергера. Неспособность координации движений различных частей тела в одно и тоже время, средние моторные навыки, слегка трясущаяся и нестабильная походка (и в большой степени нетерпеливая"), встречающаяся у многих маленьких детей с аутизмом и синдромом Аспергера - все они являются отражением нарушения функции мозжечка. "Неловкий" язык тела во время социального взаимодействия может также вызываться дисфункциями мозжечка.

Нанесения себе повреждений

Многие люди с аутизмом наносят себе физические повреждения. Они бьют себя или ударяются головой о стены, пол или окна. Группа людей, страдающих аутизмом и имеющих тяжелую умственную отсталость, имеет наиболее тяжелые проблемы в этой области. Это те люди, у которых обнаруживаются наибольшие трудности в коммуникации (вербальной и невербальной) с другими людьми. Всегда важно рассматривать возможность скрытого физического нарушения в таких случаях, особенно тогда, когда такие симптомы появляются в первый раз у людей, у которых ранее не было замечено таких симптомов. Сломанная челюсть или кость конечности, инфекция среднего уха, пневмония или аппендицит могут доставить боль в такой мере что человек, страдающий аутизмом, не может справиться с коммуникацией или выразить себя другим образом, кроме как путем нанесения себе повреждений. Иногда попадание в желудок иголок, лезвий бритв, растений могут являться причинами тяжелых нарушений кишечника которые будут выражаться только через нанесение себе большего количества повреждений. Таким образом, в случаях когда встречается такое поведение должно быть проведено врачебное обследование.