Гилберг К., Питерс Т.
АУТИЗМ: МЕДИЦИНСКИЕ И ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.
ОГЛАВЛЕНИЕ >>> Расстройства аутистического спектраСейчас считается очевидным, что кроме "классических" форм специфического типа аутизма Каннера, существуют также "спектральные расстройства" (такие как синдром Аспергера), которые разделяют многие характеристики с основным синдромом без полного набора критериев. Целую группу аутистических заболеваний и заболеваний, похожих на аутизм (Стефенбург и Гилберг, 1986), иногда относят к "Расстройствам аутистического спектра", "аутистическому континууму" или "глубокому нарушению развития" (PDD).
Было время, когда "детские психозы" и "детская шизофрения" понимались как разделы области аутизма и нарушений аутистического спектра. Детская шизофрения сейчас рассматривается как отдельное расстройство, очень редкое и отличающиеся от аутизма.
Синдром Аспергера
Только совсем недавно синдром, первоначально описанный Гансом Аспергером (1944), привлек широкое внимание в области детской и взрослой психиатрии (Уинг, 1981, Гилберг, 1985;Тантам, 1988, Фрит, 1991). Он встречается, как уже упоминалось, у людей с нормальным или по всем показателям хорошим, а иногда даже высоким интеллектуальным уровнем. Но что-то нарушено у этих детей, и это "что-то" тесно связано с теми же функциями, которые являются нарушенными при классическом аутизме.
Синдром Аспергера диагностируется различными системами немного по-разному В системах ДСМ-IV и МКБ-10 были опубликованы почти идентичные критерии, кроме того, что в ДСМ-IV требуется наличие "клинически значимого нарушения в социальной или других важных областях функционирования", критерии, не используемые МКБ-10. Обе анкеты диагностирования указывают, что раннее развитие языка является нормальным, и что заинтересованность в окружающем и навыки адаптации не нарушены. Не включены также в диагностические критерии и нарушения коммуникации (вербальной и невербальной). Синдром Аспергера устанавливается, следуя тому же набору диагностических критериев, относящихся к аутизму, исключая критерии, относящиеся к нарушению коммуникации. Однако большинство врачей соглашаются, что для людей с заболеваниями аутистического спектра абсолютно нормальное развитие речи настолько редко, что включение "нормального развития речи" как критерия диагностики не имеет никакого значения.
Гилберг и Гилберг (1989) опубликовали диагностические критерии синдрома Аспергера, которые основывались на клиническом описании пациентов, подготовленном самим Гансом Аспергером. Эти критерии, в начале рассчитанные для исследования, были позднее усовершенствованы Гилбергом (1991) По этой системе критериев, люди, имеющие диагностические критерии синдрома Аспергера, могут иногда квалифицироваться как имеющие диагноз аутистического расстройства и наоборот Была сделана попытка изучения возможной области пересечения (переходной области) аутизма у людей с высоким интеллектуальным развитием (обычно имеется ввиду "аутизм с IQ выше 70") и синдрома Аспергера.
В клинической практике, однако, кажется приемлемым дополнение специализирующего критерия, чтобы избежать постановки диагноза синдрома Аспергера, когда встречаются все критерии аутичного расстройства (последний диагноз имеет "преимущество"). Это привело к данному набору критериев.
Таблица 4
Диагностические критерии синдрома Аспергера
| Диагноз |
Литература |
Диагностические критерии |
| Синдром Аспергера |
Гилберг и Гилберг (1989); Гилберг (1991) |
Тяжелое нарушение в социальном взаимодействии проявляющееся, по меньшей мере, в двух из следующих 4-х:
- неспособность взаимодействовать со сверстниками нормальным образом;
- отсутствие желания взаимодействовать со сверстниками;
- отсутствие понимания намеков;
- социально и эмоционально неприемлемое поведение;
Все исключающий узкий интерес проявляемый по меньшей мере, одним из следующих 3-х:
- исключение другой деятельности;
- повторяющееся строгое повторение правил;
- более развитое механическое запоминание чем логическое;
Следование распорядку и поддержка интересов проявляющаяся, по меньшей мере, в 1 из следующих двух:
- возложение на себя рутин и интересов в различных сферах жизни;
- возложение рутин и интересов на других;
Языковые и речевые проблемы проявляющиеся, по меньшей мере, в трех из последующих пяти:
- задержка развития речи;
- внешне правильная экспрессивная речь;
- формальная педантичная речь;
- плохая просодика, необычные голосовые характеристики;
- нарушение понимания, включая неправильную интерпретацию литературных подразумевающих значений;
Проблемы невербальной коммуникации, проявляющиеся, по крайней мере в одном из последующих пяти:
- ограниченное использование жестов;
- неуклюжий / неловкий язык движений;
- ограниченные выражения лица;
- неподходящие выражения;
- странный фиксированный взгляд;
Моторная неуклюжесть, которая представлена низкими показателями при исследовании психического развития.
|
| Синдром Аспергера |
Сзатмари и др. (1989) |
Одиночество, проявляемое по меньшей мере 2 из последующих 4-х:
- нет близких друзей;
- избегает других людей;
- нет интереса в приобретении друзей;
- одиночка;
Нарушенное социальное взаимодействие, проявляющееся по крайней мере в одном из
следующих пяти:
- обращается к другим только со своими нуждами;
- неуклюжее социальное обращение;
- одностороннее отношение со сверстниками;
- трудности в осознании чувств других;
Нарушенная невербальная коммуникация, проявляющаяся по меньшей мере в одном из следующих семи:
- ограниченное выражение лица;
- не способен читать эмоции по выражению лица ребенка;
- не способен передавать информацию с помощью глаз;
- не смотрит на других;
- не использует руки для самовыражения;
- жесты большие и неуклюжие;
- подходит слишком близко к другим;
Плохая речь, проявляющаяся по меньшей мере в 2-х из следующих 6:
- нарушения в интонации;
- говорит слишком много;
- говорит слишком мало;
- неспособность включится в разговор;
- идиосинкразическое употребление слов;
- повторяющаяся речь;
Не подходит под критерии аутичного развития.
|
| Синдром Аспергера |
MKB-10 (WHO (1993)) |
Установление диагноза требует, чтобы произнесение одиночных слов было развито до 2-х лет или ранее и чтобы коммуникативные фразы использовались до 3-х лет или ранее.
Навыки самообслуживания, адаптация и любознательность в окружающей среде в течение первых 3-х лет жизни должны быть на уровне нормального интеллектуального уровня.
Основы моторного развития могут быть каким-то образом нарушены, и моторная неуклюжесть обычное явление (хотя и не обязательный признак).
Изолированные отдельные навыки, часто относящиеся к нарушенной деятельности, встречаются часто, но не требуются для постановки диагноза.
Качественное нарушение в социальном взаимодействии (тот же критерий что и при аутизме).
Ограниченное, повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и деятельность (тот же критерии, что и при аутизме).
|
| Синдром Аспергера |
ДСМ-IV (ААП (1994)) |
А. Качественное нарушение социального взаимодействия, проявляющееся по меньшей мере в 2-х из следующих:
(1) заметное нарушение в использовании невербального поведения такого как взгляда глаза-в-глаза, выражений лица, поз тела и жестов, регулирующих социальное взаимодействие;
(2) неспособность развития отношений со сверстниками, соответствующих уровню развития;
(3) отсутствие спонтанного поиска разделения радости, интересов или достижений с другими людьми (выражается отсутствием показа принесения или указывания на объекты интереса другим людям);
(4) отсутствие социальной или эмоциональной взаимности;
В. Ограниченное повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и деятельность, проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих:
(1) деятельность по одному или более стереотипному и ограниченному интересу, который является нарушенным или по интенсивности или по направлению;
(2) явная жесткая приверженность к специфическому и функциональному распорядку или ритуалу;
(3) стереотипные и повторяющиеся моторные движения (например, размахивания руками, выкручивание рук или пальцев или комплекс движений всем телом);
(4) постоянные действия (с частями объектов);
С. Нарушение, являющееся причиной клинически значимой дисфункции в социальной деятельности или в других важных видах деятельности;
D. Отсутствие клинически значимого нарушения в социальной, профессиональной или других важных видах деятельности;
Е. Отсутствие клинически значимого отставания в развитии мышления или развитии навыков самообслуживания, соответствующих возрасту адаптации и в развитии любознательности об окружающем мире в детские годы;
F. Критерии не подходят под специфическое первазивное (дезинтегрированное) расстройство развития или шизофрению.
|
Синдром Аспергера и аутизм (при высоком интеллектуальном уровне) пересекаются друг с другом. Не ясно, представляют ли они или нет различные виды аутистического спектра. Были определены 2 интересные модели для объяснения связи между аутизмом и синдромом Аспергера, основанные на IQ и уровне развития сопереживания (эмпатии).
Было предположено, что "эмпатия" может рассматриваться как функциональная способность, концептуально похожая на IQ, и имеющая сильные конституциональные корни. Согласно этой модели, у основной популяции существуют различные уровни развития эмпатии.
Мы рассматриваем возможность постановки диагноза аутистического спектра только в тех случаях, когда уровень "эмпатии" опускается намного ниже значимого уровня. При таких чрезмерно низких уровнях может быть поставлен диагноз аутизма, а в тех случаях, когда уровень эмпатии более высокий, вместо аутизма может быть поставлен диагноз синдрома Аспергера
Следуя другой модели, единственным признаком, который дифференцирует аутизм от синдрома Аспергера, является уровень IQ (или вербальный IQ). Низкий IQ (низкий уровень вербальных навыков) ведет к постановке диагноза аутизма, а более высокий уровень IQ (более высокий уровень вербальных навыков) ведет к постановке диагноза синдрома Аспергера у людей, в основном, имеющих одинаковые типы и уровни социальных нарушений.
Эти 2 модели отношений между аутизмом и синдромом Аспергера должны быть взаимоисключающими.
Как уже рассматривалось, диагностика синдрома Аспергера не является очень сложной. Проблема в том, что он часто совершенно не принимается во внимание.
Детское дезинтегративное расстройство
Существует небольшая группа людей, которые развиваются нормально (или почти нормально) в течение периода от 1,5 до 4 лет, а затем у них появляется тяжелые симптомы аутизма. Некоторые из них классифицируются как "поздно начавшийся аутизм" (это обычно означает, что существовало кажущееся нормальным развитие до возраста 18-24 месяцев). У имеющих более длительный период нормального развития затем следовали иногда явно выраженная регрессия навыков и развитие многих симптомов, характерных для аутизма, таких детей обычно относили к имеющим "детское дезинтегративное расстройство". В классификациях ДСМ-IV и МКБ-10 для диагностики необходимы клинически значимое отсутствие приобретенных навыков (по крайней мере, 2-х из следующих навыков, речи, игры, социальных, моторных навыков и кишечного/мочевого контроля), наличие, по крайней мере, 2-х нарушений из триады нарушений при аутизме (или в случае МКБ-10, 2-х нарушений из четырех областей, включающих триаду аутистических нарушений и в дополнение "основную утерю интереса к объектам и окружающему миру").
Детское дезинтегративное расстройство в прошлом рассматривали как психоз Геллера, деменция Геллера или дезинтегративный психоз.
Заболевания, сходные с аутизмом
Расстройства, включающие некоторый спектр аутистической симптомологии, но не имеющие полного набора критериев аутизма или синдрома Аспергера, в настоящее время являются основной проблемой в области диагностики. Не существует какого-либо значимого вывода относительно определения их переходного типа или присвоения им названий.
Мы могли бы предположить, что любой человек, с 5-ю или более симптомами, указанными в ДСМ-IV или МКБ-10, но не имеющий полного набора критериев аутизма, синдрома Аспергера или детского дезинтегративного расстройства, должен быть диагностирован как страдающий от другого, похожего на аутизм, заболевания.
Аутистические особенности
Те люди, которые проявляют 3 или большее количество симптомов, но не имеющие полного набора критериев аутизма, синдрома Аспергера, детского дезинтегративного расстройства или другого, похожего на аутизм, заболевания, могут наилучшим образом диагностироваться как имеющие "аутистические особенности".
Многие дети с расстройством внимания и тяжелой моторной неуклюжестью (дети с так называемым DAMP, "дефицит внимания, моторного контроля и восприятия") имеют аутистические особенности (Гилберг, 1983) Также многие люди с умственной отсталостью, не подходящие под критерии аутизма, имеют другие заболевания, похожие на аутизм, или аутистические особенности (Гаракопос и Келструп, 1975, Уинг и Гоулд, 1979, Гилберг, 1986, Стеффенбург, 1995).
Заключение
Для составления общей картины всех расстройств аутистического спектра, включая классический аутизм, может быть очень полезной следующая классификация:
- классический аутизм или синдром Каннера;
- синдром Аспергера;
- детское дезинтегративное расстройство;
- другие, похожие на аутизм, заболевания;
- аутистические особенности.
|
|
