Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р.
Необходимы общие усилияУспех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении, тесно связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога. В связи с этим необходимо подробнее рассмотреть, как строится взаимодействие между специалистами и как они сотрудничают с семьей аутичного ребенка.
ВРАЧ И ПСИХОЛОГ
Задачи врача-психиатра и функции психолога в работе с аутичными детьми обсуждаются достаточно редко. Однако проблема координации их действий не разработана совсем.
В практике отечественной детской психиатрии психолог, как правило, привлекается врачом к диагностической работе как представитель параклинических дисциплин. Важность психологического звена диагностики в настоящее время является бесспорной. Результаты психологического обследования ассимилируются врачом при формулировании диагноза. Взаимоотношения специалистов здесь четко определены.
В случае же, когда психолог активно включается в процесс коррекционной работы и выступает в нем как партнер врача, взаимодействия их становятся более эффективными.
В коррекционной работе врач и психолог взаимно дополняют друг друга, осуществляя различный подход к решению поставленной задачи. Врач, диагностируя заболевание, характеризуя состояние ребенка, определяя прогноз, исходит из логики течения болезни. В коррекционной работе, связанной прежде всего с медикаментозной терапией, он стремится купировать болезненные симптомы и стимулировать психическую активность ребенка.
Психолог же оценивает состояние ребенка, исходя прежде всего из модели нормального психического развития, и, таким образом, определяет степень и тип психического дизонтогенеза - отклонении в развитии, складывающихся под влиянием болезненного процесса либо его последствии. В коррекционной работе психолог стремится не только устранить патологические проявления, но, и опираясь на сохранные психические функции, особенности интересов аутичного ребенка, найти возможность его социального развития.
Различный подход к ребенку врача и психолога нередко обуславливает и различную квалификацию одних и тех же патологических проявлений: клиницист чаще склонен рассматривать их как симптомы болезненного процесса, психолог - с позиции нарушения хода психического развития.
Примером может служить ряд моторных, речевых, поведенческих стереотипий, которые врачом традиционно квалифицируются как признаки заболевания, а психологом - в достаточной части случаев - как гиперкомпенсаторные образования, служащие целям аффективной аутостимуляции в условиях дефицита контактов с окружающим миром.
На этом пути между врачом и психологом могут возникнуть и различные мнения, однако именно они углубляют диалог специалистов, делают его плодотворным в дальнейшем становлении комплексного клинико-психологического понимания многофакторной картины дефекта.
В результате такого подхода появляется возможность, с одной стороны, понять типичную для данного заболевания структуру психического дизонтогенеза, а с другой - ограничить симптоматику собственного болезненного процесса. В совместном анализе клинической картины, истории развития ребенка, динамики общей коррекционной работы вырабатывается прогноз возможно социальной адаптации больного ребенка.
При общности цели взаимодействия врача и психолога строятся в зависимости от этапа работы.
На первом этапе, как правило, становятся задачи снятия в основном психогенных расстройств, обусловленных неадекватным отношением близких к больному ребенку. Для этого наиболее активно применяются психотерапевтические методы воздействия на ребенка, осуществляется организация адекватной ситуации в семье. Здесь основная роль принадлежит психологу. Его работа дает возможность снять часть патологических проявлений, в том числе связанных с неудачами прошлого опыта контактов, частично вовлечь ребенка во взаимодействие со взрослыми. В этот период специалисты группы получают возможность более полно оценить общую картину расстройств и сформулировать задачи дальнейшей работы.
На втором этапе коррекции, когда ликвидированы либо уменьшены психогенные наслоения, активно выступают функции врача по купированию психопатологической симптоматики. Значительную роль в коррекционной работе начинает играть медикаментозная терапия.
При отступлении острой (а чаще подострой) психопатологической симптоматики во всей полноте выступают устойчивые патологические проявления дизонтогенеза: задержка и искаженное формирование ряда психических функций и личности ребенка в целом.
С этого времени взаимодействия врача и психолога осуществляется особенно гибко. Психолог ищет возможность активации эмоционального, речевого, интеллектуального, личностного развития ребенка, формирования у него социально адекватных форм поведения. Врач же, постоянно наблюдая за динамикой состояния ребенка в процессе обучения и психотерапии, гибко корригирует медикаментозное лечение, в определенные моменты то преимущественно тонизируя интеллектуальную и эмоциональную активность ребенка, то купируя те или иные болезненные проявления, прежде всего тревогу и страхи.
В условиях специальной коррекционной группы имеется возможность постоянной проверки эффективности воздействия лекарства и психологической коррекции. Эта постоянная связь врача и психолога повышает возможность общей коррекционной работы.
ПЕДАГОГ И ПСИХОЛОГ
Клинические данные, исследования психолога позволяют раскрыть перед педагогом структуру аномалии психического развития аутичного ребенка. Опираясь на эти данные, педагог ведет собственное обследование, определяет конкретные задачи обучения, вырабатывает методику работы.
По мере устранения психогенных наслоений, связанных с осознанием ребенком своей неполноценности, установления эмоционального режима, оптимального для психического развития данного аутичного ребенка, работа психолога все более согласуется с задачами и логикой педагогического процесса.
Педагог ставит перед психологом конкретные задачи по коррекции поведения ребенка. Особые трудности поведения и интеллектуальной деятельности детей, выявляемые на учебном занятии, становятся предметом специальной работы психолога. В этом случае психологическая коррекция, аналогично медикаментозной терапии, становится средством расторможенности, уменьшения проявлений агрессии и страхов.
Психологу, опирающемуся в своей работе на общие закономерности аутистического развития, доступна на только коррекция, но и профилактика ряда поведенческих расстройств, значительно облегчающая процесс обучения детей. Таким образом, динамика психического развития ребенка в обучении становится проверкой адекватности как педагогических, так и психотерапевтических форм воздействия.
На каждом этапе совместной работы психолог и педагог, обследуя ребенка, оценивают динамику его развития в процессе коррекции. Диагностика развития, таким образом, не является одномоментным срезом, а проходит через всю коррекционную работу.
Необходимо подчеркнуть, что ребенка дошкольного возраста именно педагог в процессе обучения дает социально наиболее сложные образцы взаимодействия со взрослым. Потому его требования и даже запреты представляются ребенку непреложными. Даже игры, в которых педагог ищет первый контакт с ребенком, представляются ему как «занятия».
Взаимоотношения же с психологом носят более свободный характер и дают возможность большему самовыражению ребенка. На психотерапевтических занятиях нужно стараться применять все более разнообразные формы взаимодействия с ребенком, обогащать его эмоциональный и интеллектуальный опыт. Но кроме того, психолог может участвовать и в самих педагогических занятиях - в особой роли партнера по обучению. В этой роли психолог демонстрирует ребенку наглядные формы правильного поведения. В случае интеллектуальных трудностей ребенка для поддержания его уверенности в себе психолог может выступить и в роли соученика, «не понимающего задания», своеобразного доктора Ватсона рядом с Шерлоком Холмсом. В этих случаях ребенок охотно начинает объяснять психологу решение задачи, тем самым уясняя суть вопроса и себе. Происходит как эмоциональная, так и интеллектуальная активация ребенка.
В результате создания такой контрастной по формам общения и в то же время управляемой педагогом и психологом ситуации удается и организовать ребенка, и дать разрядку, так необходимую ему.
Для каждого ребенка педагогом и психологом должен совместно решиться вопрос о соотношении «доз» психологических и педагогических коррекционных мероприятий и последовательности их проведения.
Следует подчеркнуть, что переплетение функций врача, педагога и психолога еще более тесно, чем это показано в настоящем схематическом положении. Врач и педагог для обследования ребенка и во время занятий часто применяют отдельные психотерапевтические приемы. Психолог, в свою очередь, использует достижения педагога для обогащения содержания собственных занятий и форм контакта с ребенком.
РОДИТЕЛИ И СПЕЦИАЛИСТЫ
Установление взаимопонимания и тесного контакта с родителями, естественно является необходимым условием медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции. В рамках небольшой публикации трудно охватить и раскрыть все аспекты этой работы.
Традиционно она начинается врачом и психологом с обсуждения с родителями трудностей психического развития и социализации ребенка. В этих обсуждениях перед самими родителями четче выявляется характер и степень нарушений психического развития ребенка, определяются уровень требований к нему, направления и возможные формы воспитательной работы в семье.
Взаимоотношения врача и родителей определяются двумя основными задачами.
Во-первых, это психотерапия родителей, большей частью находящихся в хронически угнетенном настроении в связи с психической неполноценностью ребенка. Не давая неоправданных оптимистических прогнозов, врач тем не менее обязан посвятить родителей в возможности современной медикаментозной терапии и психолого-педагогической коррекции аутичных детей, объяснить, что определенная часть нарушений поведения ребенка носит защитный характер и частично связана с недоучетом окружающими его патологических особенностей. В случае, где врач предполагает потенциально более сохранные психические возможности, скрытые за фасадом болезненной симптоматики, он должен и это разъяснить родителям.
В то же время врач обязан предупредить родителей о большей, чем это кажется на первый взгляд, ранимости аутичного ребенка. Это важно для исключения неосторожных высказываний либо действий в присутствии больного ребенка или по отношению к нему. Значительно реже, в случае вредящей ребенку некритичности родителей, оценивающих способности ребенка выше его возможностей и нередко недостаточно серьезно относящихся к требованиям терапии, следует осторожно очертить перед родителями круг трудностей и реальных возможностей ребенка.
Второй основной задачей контакта врача и родителей является привлечение родителей к процессу медикаментозного лечения. Как правило, это так называемая «поддерживающая» терапия с небольшими дозами психотропных препаратов, сочетание которых успокаивает ребенка и в то же время стимулирует его целенаправленную деятельность. Эта поддерживающая терапия в большинстве случаев, при отсутствии выраженного обострения либо острого приступа болезни, может осуществляться родителями дома, но только под постоянным контролем врача, который назначает тот или иной комплекс препаратов, следит за эффектом лечения, меняет комплекс препаратов и их дозировки в зависимости от состояния ребенка.
Врач учит родителей наблюдать за состоянием ребенка во время медикаментозного лечения. Наблюдения фиксируются родителями в дневниках, в которых они отвечают на специальные вопросы, поставленные врачом. В еженедельных (при необходимости и два раза в неделю) беседах с родителями подводятся промежуточные итоги проводимой терапии. В случае значительного улучшения состояния ребенка такие обсуждения могут проводится реже.
Наконец, нередко имеют место случаи, когда врач оказывает медицинскую помощь и самим родителям: в случае медикаментозного купирования либо их реактивных образований, либо их психического заболевания. При необходимости врач может дать совет родителям о необходимости направленного лечения кого-либо из них в психоневрологическом диспансере или стационаре. Это является не его формальной обязанностью, но по существу - профессиональным долгом.
Психолог, обсуждая трудности поведения ребенка в быту, может подсказать родителям, как избежать конфликтов. Профилактика таких болезненных и для ребенка, и для родителей ситуаций, создание определенного щадящего и в то же время эмоционально - тонизирующего, организующего ребенка режима позволяют уменьшить его аутистические тенденции, сделать его податливым педагогическим воздействиям в семье.
Как видим, психологу принадлежит ведущая роль в обучении родителей особым приемам воспитания аутичного ребенка дошкольного возраста, начиная от способов налаживания контакта и кончая формированием целенаправленного поведения.
Педагог обучает родителей методике занятий с ребенком, регулярно обсуждает динамику обучения, вновь возникающие у ребенка затруднения.
Следует, однако, неукоснительно придерживаться правила, что ни психолог, ни педагог ни в коем случае не должны сами говорить родителям об ухудшении, по их мнению, психического состояния ребенка, а тем более самим давать советы родителям в отношении какой-либо терапии. Эти функции выполняет только врач, которому, как указывалось, психолог и педагог регулярно сообщают о своих наблюдениях.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что на долю родителей выпадает трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использовании в условиях домашней обстановки, при терпеливом и внимательном отношении к больному ребенку.
Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы, но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд врача, психолога, педагога и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.
АУТИЧНЫЙ РЕБЕНОК В СПЕЦИАЛЬНОЙ ГРУППЕ
В предыдущих главах мы постарались изложить особенности развития и психолого-педагогической коррекции аутичного ребенка дошкольного возраста.
Каким образом может осуществляться такая коррекция? На какой «базе» должны координироваться длительные, часто многолетние усилия психолога, педагога, врача?
Больница, естественно, отпадает. В психиатрический стационар аутичный ребенок может быть помещен только в крайнем случае - при возникновении психоза или тяжелого обострения психического состояния. Типичный для аутичного ребенка страх перемены обстановки, отрыв от близких нередко ухудшают его состояние даже несмотря на проводимое терапевтическое лечение. Кроме того, кратковременность пребывания в больнице исключает осуществление даже начального этапа психолого-педагогической коррекции.
Неподходящим является и учреждение типа дневного стационара. Концентрация в одном помещении в течение целого дня не контактирующих между собой аутичных детей, не занимающихся с психологом и педагогом индивидуально, не дает эффекта. Кроме того, на самочувствии больного ребенка очень часто плохо отражаются ежедневные поездки из дома и обратно.
Более приемлемой может быть небольшая коррекционная группа, в которой с аутичным ребенка проводятся индивидуальные занятия психологом и педагогом, а врачом осуществляется поддерживающая медикаментозная терапия.
Комплексная клинико-психолого-педагогическая коррекция РДА может включать следующие разделы ( и соответственно - этапы):
1. Психологическая коррекция:
а) установление контакта со взрослыми;
б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, страхов;
в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками;
г) формирование целенаправленного поведения;
д) преодоление отрицательных форм поведения: агрессии, негативизма, расторможенности влечений.
2. Педагогическая коррекция РДА:
а) формирование навыков самообслуживания;
в) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков изобразительной деятельности).
3. Медикаментозная коррекция РДА: поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия.
4. Работа с семьей:
а) психотерапия членов семьи;
б) ознакомление родителей с рядом психических особенностей ребенка;
в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях;
г) обучение родителей методикам воспитания аутичного ребенка, организации его режима, привитие навыков самообслуживания, подготовки к школе.
В группу следует принимать детей в возрасте 3-6 лет, имеющих симптомы раннего детского аутизма. Обязательным условием приема ребенка является строгое выполнение родителями всех рекомендаций врача, психолога и педагога. Поэтому с родителями предварительно проводится беседа, в которой их знакомят с правилами работы группы, требованиями в отношении выполнения указаний специалистов.
Индивидуальные занятия с аутичным ребенком проводятся 2-3 раза в неделю. Их длительность зависит от возраста и состояния ребенка. Психологическое занятие, осуществляемое в игровой форме и потому наиболее насыщенное для ребенка положительными эмоциями, - в течение 45 минут - 1,5 часов, педагогическое - в течение 30-45 минут.
Врач проводит краткую беседу с ребенком и родственником перед занятием, наблюдает ребенка в течение занятия, после которого, в случае необходимости, повторно беседует с родственником, уточняет терапевтические назначения и дает рекомендации по воспитанию ребенка дома.
Средний срок такого режима занятии ребенка в группе - 3-4 года.
С возраста 7-8 лет, когда аутичных ребенок начинает учится в школе (массовой или вспомогательной), посещение группы можно ограничить до одного в 2-4 недели. Такая «поддерживающая» медико-психолого-педагогическая коррекция направлена в основном на адаптацию ребенка к школьному коллективу, на профилактику легко возникающих трений и конфликтов со сверстниками, недоразумений с педагогами, большей частью плохо учитывающими особенности эмоциональной и интеллектуальной сфер ребенка. Многие из аутичных детей в первом классе могут заниматься только по индивидуальной программе, посещать школу 2-3 дня в неделю. Нередко на перемене или даже на уроке около них сначала должен быть кто-либо из родителей. Поэтому на начальном этапе обучения аутичного ребенка необходима связь психолога или педагога группы с учителем школы.
Какова численность персонала группы и занимающихся в ней детей? Оптимальной, по-видимому, будет небольшая группа, в которой работают 4 детских психолога, 2 педагога-дефектолога и один врач -детский психиатр. В такой группе смогут заниматься примерно 12 детей, посещающих занятия 2-3 раза в неделю, и 12 детей, занятия с которыми проводятся 1-2 раза в месяц.
Коллективные мероприятия, в которых участвует целая группа детей, обычно осуществляются в пределах различных праздников: календарных, дней рождения и т. д.
Обычно у аутичного ребенка и более старшего, даже подросткового возраста, и его родителей сохраняется тесный эмоциональный контакт с сотрудниками группы, а также потребность в получении советов, разрешении ряда проблем. Поэтому в расписании работы группы обычно выделяется время для таких встреч. Во время них раскрываются проблемы, характерные для аутичного подростка. Прежде всего -это налаживание межличностных взаимоотношений, очень сложное для эмоционально своеобразного аутичного ребенка. Здесь нужны специальные методы, которые находятся в стадии разработки и поэтому не нашли места в настоящем пособии.
Таковы основные принципы построения работы специальной группы по коррекции раннего детского аутизма. Такие группы, очевидно, легче всего организовать при массовых или специальных детских садах, психологических консультациях.
|
