Кабанов М., Ломаченков А., Коцюбинский А., Бурковский Г., Юрьев А.
Уменьшение стигматизации и дискриминации в отношении психических больных

Отношение общества к психически больным имеет давнюю историю. Оно стало меняться в лучшую сторону на рубеже 18 - 19 вв., начиная с Ф.Пинеля, В.Чиаруцджи и Д.-Б.Тьюка. Однако, оно до последнего времени не перестает быть важной проблемой, особенно в связи с развитием концепции реабилитации. Последняя ставит своей конечной целью восстановление (сохранение) личного и соуиального статуса психически больного и заболевающего человека - полное или частичное. Многим психиатрам (и не только им) до сих пор еще не ясна профилактическая направленность динамического системного процесса реабилитации. Немало медиков воспронимают реабилитацию только как оптимизацию лечения или чаще - долечивание больного или (и) использование его остаточной трудоспособности. Все это, конечно, очень значимо. Но реабилитация является более емким понятием, прежде всего системным видением больного, предусматривающем комплекс воздействий и мероприятий, анправленных не только на организм, но и на личность, на окружающую социальную среду. Применяемая «в чистом виде», в отрыве от психосоциального «ландшафта» психофармакотерапия, с учетом всегда наличесвующего плацебо-эффекта, не должна противопоставляться психотерапии (и наоборот). Она должна не соседствовать с ней, а взаимодополнять. Однако, на пути реализации любой реабилитационной программы встают немалые трудности (помимо организационных, политических и экономических), которые и являются предметом особого внимания как у нас в стране, так и за рубежом. Не только процесс реабилитации в психиатрии, но и вся лечебно-восстановительная работа с пациентами, склонными к хроническому течению заболевания (не говоря уже об инвалидах), сталкивается все в большей мере с проблемами стигматизации и комплайенса . Стигмой называют ярлык, этикетку, как бы накладываемую на пациента, пользованного психиатром, а иногда и психотерапевтом (в меньшей степени), при лечебно-диагностических и экспертных процедурах, особенно проводимых в больничных условиях, нередко приближающихся к тюремным. Во многих странах, в частности СНГ, выражен страх у больных и их родственников перед постановкой на учет психоневрологического диспансера. Хотя введение несколько лет тому назад в СССР т.н. консультативного учета (помощи и наблюдения без этикетирования) смягчило эти опасения. Имевшие место в сравнительно недавнем прошлом злоупотребления психиатрией, раздутые средствами массовой информации и начисто отрицавшиеся бывшим психиатрическим уководством страны до Конгресса Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) в Афинах (1989 г.), способствовали разного ода домыслам о психиатрии, усилению страха стигмы. Лишь принятие соответствующих законов о правах психически больных (1989, 1993 гг.) несколько исправили эти опасения. Хотя выражения «психушка», «психиатрический учет» (с нехорошей окраской этикетирования) и некоторые другие слова прочно, к сожалению, вошли в лексикон не только обывателей, но и журналистов, политологов, представителей общественности и, к еще большему сожалению, в язык психиатров-профессионалов. Стигматизация - негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) по какому-либо признаку с последующим стереотипным набором социальных реакций на данного индивидуума (или представителей данной социальной группы). В социально-психологической основе стигматизации лежат сложившиеся в конкретном обществе исторические, религиозные и социальные предрассудки, которые в большинстве случаев сводятся к представлениям об опасности, позорности (греховности) и ущербности человека с психическим расстройством. Эти представления усваиваются в процессе социального развития человека и становятся частью его мировоззрения. Процесс негативного выделения психически больного (его стигматизации) начинается с момента информирования общества о факте установления данному индивидууму диагноза психического расстройства, либо с проявлений нарушения его способностей, внешнего облика, поведения, а также наличия «инаких» (непонятных для окружающих) интересов. По сути стигматизация представляет собой вариант давления на индивидуума (или социальной группы) с навязыванием ему статуса «стигматизированного». Таким образом, стигматизация и стигматизированность неразрывно связаны друг с другом. В связи с этим задачей является не только увеличение толерантности общества к «инакомыслию» и «инакодействию», но и повышение резистентности стигматизированных лиц к навязываемой им внешним окружением роли «изгоя». В реальности стигматизация пациента (по-разному выраженная) проявляется ос стороны а) медицинского персонала; б) семьи; в) формального макросоциального окружения. Стигматизация семьи пациента проявляется ос стороны медицинских работников и внесемейного окружения. Все это связано с тем, что, как уже отмечалось, сложившаяся в обществе психологическая установка не может не обусловливать описанных выше социальных реакций. Отношение профессионалов к пациенту (директивное, неуважительное, формальное, непартнерское, патерналистское) важно не только для его самосознания, но также для формирования аналогичных тенденций в поведении по отношению к нему сос стороны членов семьи (а через нее и неформального окружения), что, в свою очередь, определяет позицию пациента как внутри, так и вне семьи. Например, стигматизирующий эффект диагноза и обусловленный им (эффектом) врачебный патернализм стимулирует семью к гиперпротективности и чрезмерному контролю, тем самым значительно уменьшая способность пациента контролировать свою жизнь, что, в свою очередь, уже «объективно» детерминирует патернализм сос стороны медперсонала (ситуация «порочного круга»). Другой крайностью может быть снисходительность, «похлопывание по плечу», обращение к пациенту на «ты» и только по имени (вне зависимости от возраста пациента и профессионала), то есть, по сути - пренебрежение реальными нуждами и заботами больного со стороны медицинских и социальных служб, что получает аналогичный «отклик» со стороны семьи и приводит в итоге к инфантилизации и маргинализации психически больного человека. Здесь уместно привести небольшой пример. В мире достаточно хорошо известна деятельность т.н. высокофункциональных аутистов, людей, имевших в детстве диагноз раннего аутизма и сумевших во многом преодолеть свое патологическое состояние и достичь определенного положения в обществе. Гражданка Швеции, высокофункциональная аутистка, в течение нескольких лет поддерживает контакты с объединениями родителей детей-аутистов в Санкт-Петербурге и Москве. Она встречается с родителями и их детьми, с заинтересованными профессионалами, проводит семинары и встречи, открытые для всех желающих. Ее разработки в области первичного языка успешно используются в креативной психотерапии. Перед ее очередным приездом в Санкт-Петербург мать ребенка, страдающего аутизмом, сросила совета у наблюдающего ребенка психиатра, насколько целесообразно показать ребенка приезжему консультанту. В ответ она услышала: «...что вам может дать дефектный психически больной человек?». Это уже не только стигматизирующее влияние медицинского профессионала как в отношениии малоизвестного ему человека и специалиста, так и в отношении своего клиента. Нужно ли искать дополнительную или альтернативную помощь, можно предположить точку зрения психиатра: «Я вами занимаюсь, разве этого не достаточно, или я занимаюсь неверено?». Это уже моно считать стигматизацией самого врача. Вусловиях неизбежной иерархии отношений «врач - пациент», в данном случае эти отношения практически приобретают форму пирамиды с врачом на ее вершине. В этой, довольно распространенной ситуации, положение больного и его семьи оказывается в полной зависимости от «принимающего решения» и «владеющего монополией на информацию» профессионала. Данные небольшого исследования, проведенного в институте им. В.М.Бехтерева в рамках программы ВОЗ «Удовлетворенность потребителей психиатрическими службамми», показали, что родственники психически больных как в клиниках Института им. Бехтерева, так и в районном психоневрологическом диспансере, в большинстве своем (56% и 66% процентов соответствено) «никогда» не вовлекались в принятие решений по применению той или иной деятельности по отношению к больным. Они же считали, что их точка зрения по отношению к этим видам деятельности «не применима». Родственники также в основном (83% и 75% соответственно) «никогда» не вовлекались в оценку деятельности служб и также считали этот процесс «неприменимым» к ним (71% и 88% соответственно). Последжний признак, кстати, существенно отличался от мнения родственников больных в консультативном центре Общественного фонда «Отцы и дети» (негосударственная организация), где 60% из них полагали, что их точка зрения принималась во внимание, что они «очень часто» (20%) и «часто» (50%) привлекались в процесс принятия решений по планированию и соуществлению деятельности, чем они в своем большинстве были «удовлетворены» (80%). Признаки, отражавшие получение информации о болезни и лечении мало отличались в клиниках института, в диспасере и в Фонде. Большинство родственников получили «достаточно ясную» информацию о болезни и лечении и были этой информацией «удовлетворены». Но вот для больных в институте и в диспансере информация о болезни была «не всегда ясной» (48% и 70% соответственно), хотя «удовлетворенность» такой информацией у больных также преобладала. Хотя эти данные статистически недостоверны из-за малого количесва обследованных, тем не менее, они, с нашей точки зрения, отражают существующее положение вещей. «Удовлетворенность» больных «не всегда ясной» информацией о болезни может быть следствием не только приписываемой больным пассивности, но также и отсутствием у них необходимого уровня социальной активности. Это последнее может быть результатом воздействия общества в целом (политических структур, общественного мнения, позиции официальной медицины) на создание условий изоляции больного и его семьи и осознанным или неосознанным стремлением привести больного и его семью к принятию этой изоляции. Стигматизация обществом семьи больного облегчается тем обстоятельством, что факт психического заболевания члена семьи по сути дезадаптирует ее. Это обусловлено: а) ситуацией хронического стресса у членов семьи, связанной с бременем пролживания с больным родственником; б) чувством вины по отношению к больному, усиливающимся бытущими в обществе «теоретическими обоснованиями» со стороны самых разных общественных групп (включая церковь), обвиняющих семью в возникновении психического заболевания; в) тенденцией таких семей к защите от внешнего окружения, осуществляемой в форме социальной изоляции. Такие стигматизированные семьи ориентируются в первую очередь на лекарственную терапию и в этом отношении становятся ее «пассивными потребителями».