Спиваковская А.С.
ПСИХОТЕРАПИЯ: ИГРА, ДЕТСТВО, СЕМЬЯ.

ОГЛАВЛЕНИЕ ||  1  |  2  |  3  |  4 

ПРОБЛЕМА АУТИЗМА И НАРУШЕНИЙ ИГРЫ ПРИ АУТИЗМЕ

АУТИЗМ КАК БОЛЕЗНЬ; НАРУШЕНИЯ ИГРЫ ПРИ ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ

В психиатрической литературе термин "аутизм" используется для описания различных состояний. Например, вслед за Е. Блейлером аутизм стал обозначать особое поведение взрослых людей, страдающих шизофренией, проявляющееся в активном уходе от контактов с внешней действительностью, погружением в мир собственных переживаний.

В детской психиатрии выделен особый синдром "раннего детского аутизма", впервые описанный Л. Каннер в 1943 г. в работе "Аутистические нарушения аффективного контакта". С этого времени детский аутизм стал наиболее спорной и широко обсуждаемой проблемой детской психиатрии. В большом числе отечественных и зарубежных исследований, содержащих многолетние наблюдения, дается подробное и разностороннее клиническое описание специфического поведения аутичных детей (Бендер, 1966; Беттельхейм, 1967; Вроно, 1971; Гуревич, 1925; Мнухин, 1947; Орнитц, 1965; Поллак, 1969; Симеон, 1948; Сухарева, 1937; Зороски, 1968; Тахакаши, 1960; и др.). К типичным симптомам детского аутизма относят отход ребенка от контактов с взрослыми и детьми, желание сохранения постоянства окружающей обстановки, страх перед любыми изменениями, отказ от использования речи либо своеобразная речь с нарушениями коммуникативной функции. В игре аутичных детей клиницисты отмечают однообразие действий, манипулирование руками, использование бытовых предметов, патологическое фантазирование.

Дискуссия в клинических работах относительно синдрома аутизма развернулась в основном по двум аспектам. Одной из дискутируемых стала проблема нозологической специфики синдрома, является ли аутизм самостоятельным заболеванием или вариантом шизофрении. Этот сугубо медицинский вопрос в контексте данной работы рассматриваться не будет.

Другой аспект клинической дискуссии о детском аутизме представляет большой интерес и для патопсихологического изучения. Дело в том, что при решении вопроса о природе и механизмах детского патологического аутизма клиницисты использовали различные психологические теории и экспериментальные исследования. Исключение составляет грубо биологизаторский подход, согласно которому симптомы детского аутизма связаны с биологическим повреждением нервной системы. Таковы взгляды Л.Бендер (1966), которая полагает, что аутизм представляет собой реакцию организма на патологию нервной системы, вызванную генетическими факторами. Возникающая эмбриональная незрелость, или "пластичность", по выражению Л. Бендер, нервной системы проявляется во всех сферах психической жизни индивида и может вызывать симптомы аутистического поведения. Аналогичные биологизаторские взгляды разделяет М. Римланд (1964). Он объясняет аутизм специфической патологией ретикулярной формации, отмечая у аутичных детей ослабление электрофизиологических показателей реакции пробуждения. Такие факты нарушения игры при аутизме, как монотонность, обедненность движениями, объясняются общим преобладанием тормозных процессов, снижением энергетического потенциала. Понятно, что с точки зрения отечественной патопсихологии такое выведение всех проявлений аномального аутистического поведения из факта первичной биологической неполноценности мозга представляется полностью несостоятельным. Уместно будет еще раз вспомнить принципиально важное положение Л.С.Выготского об ошибочности расположения "в один ряд первичных - биологических особенностей дефективного ребенка и вторичных - культурных осложнений дефекта" (1960, с. 54-55).

Вернемся к обзору клинической дискуссии о природе аутистического синдрома. Для нашего исследования наибольший интерес представляли клинические исследования, в которых использовались различные психологические теории и эксперименты. Наиболее распространенным является объяснение аутизма регрессом или задержкой развития ребенка на генетически ранних этапах. Такая точка зрения принадлежит прежде всего клиницистам психоаналитической школы. Считается, что уход ребенка от контактов с окружающими означает задержку развития на стадии первичного аутизма ("нарциссизма"). Задержка возникает вследствие повышенной фиксации либидо на собственном теле, затрудняющей переход на другие объекты. Фактами патологической фиксированности либидо на объектах, соответствующих периоду "первичного аутизма", объясняются также формы искаженной аутистической игры детей с веревочками, тряпочками, которые трактуются как символизация влечения к пуповине. Стереотипия игровых действий сопоставляется с недостаточным удовлетворением сосательного рефлекса.

Принцип задержки развития реализуется также в некоторых исследованиях, базирующихся на изучении познавательных функций. В этих работах сопоставляется поведение аутичных детей с выделенными Ж. Пиаже стадиями развития интеллектуальных операций. Б. Беттелхейм (1967) выдвинул предположение, что аутистическое поведение связано с задержкой развития на 4-й стадии сенсомоторного интеллекта - на этапе усвоения понятий о постоянстве объектов. В качестве подтверждающего данную гипотезу факта выдвигается непереносимость аутичными детьми изменений во внешней среде.

Интересные соображения, объясняющие некоторые особенности аутистической игры, приводятся К. Н. Куперник (1972). Было показано, что у аутичных детей рефлексы, связанные с дистантными анализаторами, являющиеся основой сенсомоторных схем, формируются значительно позже, чем в норме. Такой задержкой объясняются феномены нарушения интеграции представлений о собственном теле при аутизме. В связи с этим игра рукой перед глазами, характерная для здоровых детей трехмесячного возраста, сохраняется при аутизме на длительное время. В исследовании В. Гольдфарб (1961) изучаются циркулярные реакции аутичных детей. Оказалось, что формирование этих реакций значительно задерживается при аутизме, тогда как в норме они возникают у детей шестимесячного возраста. "В процессе развития аутизма, - анализирует эти данные К. Н. Куперник, - все происходит так, как будто в моторной и игровой деятельности ребенок приспособился к ограниченному набору поведенческих реакций, эффект которых ему хорошо известен" (1972, с. 153). Так объясняются возникновение стереотипных действий с предметами или специфические движения руками, напоминающие взмахивания крыльями у птиц. Интереснейший экспериментальный материал, научная достоверность фактов отличают этот подход от мистических построений психоанализа. И все же в объяснении причин детского аутизма эти направления, по существу, близки друг другу. Их объединяет, во-первых, представление об аутизме как недоразвитии. Во-вторых, аутистическое поведение целиком объясняется патологией лишь одной психической структуры, будь то инстинкт или сенсомоторный рефлекс. При таком объяснении игнорируется связь между различными сторонами психики, разрывается существующее в процессе развития взаимодействие между формированием отдельных познавательных функций и навыков.

Целостный, организмический подход к объяснению патологического аутизма принадлежит К. Гольдштейну (1938). Применяя гештальтистские принципы о структурной целостности к клиническим фактам, К. Гольдштейн считал, что любое изменение во внутренней или внешней среде неизменно приводит к перестройке соотношения между организмом и средой. При нормальном развитии эти перестройки происходят весьма легко. В тех же случаях, когда дети неспособны к абстрактному мышлению, возникает "катастрофическая", в известном смысле защитная реакция в виде аутистического поведения. Набор поведенческих реакций у аутистических детей резко ограничивается. Этим объясняются факты примитивности и стереотипии игры детей при аутистическом синдроме.

Положение об аутизме как защитной реакции получило весьма широкое распространение в самых разных исследованиях. Но, пожалуй, больше всего "защитная" функция аутизма подчеркивается теми авторами, которые при объяснении его природы главное значение придают социальным факторам, прежде всего неблагоприятному семейному климату и ошибкам воспитания. Анализ отношений между детьми и родителями стал лейтмотивом исследований неофрейдистов и психологов "эго".

Аутистическое поведение объясняется затруднением в приспособлении ребенка к миру взрослых. Неправильные взаимоотношения между ребенком и взрослыми, ущемление свободы, независимости и самостоятельности ребенка затрудняют его приспособление к миру взрослых, вызывают и фиксируют чувство страха, враждебности, приводят к конфликту с потребностью в общении, в эмоциональных контактах. В результате ребенок вынужден использовать особые, часто неадекватные формы приспособления и средства "психологической защиты". Аутизм, или, как называют его в этом контексте, "поведенческий уход", подобно подавлению, идентификации, проекции представляет собой именно такой бессознательно действующий защитный механизм.

Таково основное содержание "психогенного" подхода к объяснению причин детского аутизма. В конкретных исследованиях этого направления выделяются различные факторы или компоненты, играющие, по мнению авторов, ведущую роль в генезе аутистического поведения. Один из таких факторов был описан Л. Каннером (1945). По его наблюдениям, родители детей с аутизмом имеют высокий интеллектуальный потенциал, излишне холодны в общении с ребенком, чрезмерно рациональны и позиционны, вследствие чего они не способны создать ту теплую, доверительную, эмоционально насыщенную атмосферу, которая так необходима детям. Аналогичную точку зрения поддерживают М. Клейн (1932) и М. Малер (1952), считая, что недостаток материнской ласки - главная причина детского аутизма, а отказ детей от общения возникает как следствие неспособности матери установить непосредственный эмоциональный контакт с первых недель жизни ребенка.

Изучая поведение детей, воспитывающихся в домах ребенка, некоторые авторы в качестве детерминирующего аутизм фактора выдвигают так называемую "материнскую депривацию", выступающую в виде резкого отрыва ребенка от матери или внезапной замены ухаживающего за ребенком взрослого (Беттелхейм, 1967; Сарвус и Гарсиа, 1961). Многими исследователями подчеркивается роль эмоционального состояния матерей, отражающаяся в способах воспитания ребенка. Так, в исследовании Д. Н. Штотт (1973) генез аутизма описан как серия стадий, представляющих собой различные по степени варианты неприспособленности. Ребенок, потребности которого в эмоциональных контактах постоянно не удовлетворяются, становится аутичным постепенно. Сначала его "защитные" реакции имеют вид раздражительности, агрессивности или депрессии. Будучи неадекватной, такая защита усугубляет неприспособленность ребенка, постепенно приводит к потере уверенности в себе, аутоагрессивности, к ограничению контактов и в конце концов к аутизму. Д. Н. Штотт выделяет несколько типов неадекватного материнского отношения к ребенку, наиболее неблагоприятных в отношении возникновения аутистических черт поведения. Первый - мать, которая настолько эмоционально зависит от ребенка, настолько повышенно тревожна, что подавляет ребенка своей неадекватной аффектацией. Второй тип - периодическое, внезапное отвержение своего ребенка у матери, подверженной депрессивным состояниям. И наконец, последний тип - мать, полностью отвергающая своего ребенка, совершенно безэмоциональная и равнодушная к нему. Неблагоприятные особенности воспитания как факторы в генезе аутизма рассматриваются Ж. Деспертом (1940) и Т. Айзенбергом (1956). Они полагают, что аутистические черты детей являются реакцией на поведение резкой, холодной и эгоистичной матери, требующей от ребенка абсолютного подчинения. Способы воспитания детей в некоторых семьях, пишет Т. Айзенберг, представляют собой карикатуру на уотсоновский бихевиоризм. Родители требуют от детей безоговорочного, слепого подчинения, при этом положительно оценивается лишь способность ребенка быть автоматом. При таких условиях воспитания у детей, по данным этих авторов, возникали длительные аутистические состояния. Д. Макноу и Л. Цитрин (1973) в качестве детерминирующих аутизм факторов среды выделяют отделение детей от родителей, даже на короткий срок, утерю ребенком "объекта любви", которым может быть не только отец или мать, но бабушка или другой близкий взрослый. Кроме того, в качестве значимых моментов выявлены пренебрежительное отношение родителей к детям и "недооценка ребенка", выражающаяся в гиперопеке или полном игнорировании, "постоянная критика", неодобрение, физические наказания.

В контексте психогенного подхода к природе аутистического синдрома особое значение придается аутистической игре. Считается, что в игре как деятельности, наиболее эмансипированной от воспитательных воздействий, аутичный ребенок спонтанно проявляет подавленные в реальной действительности чувства, аффекты, способности и умения. В качестве подтверждающих эту гипотезу фактов используются результаты многочисленных экспериментов по изучению агрессивного поведения детей в игре с куклами. Было показано, что дети с аутистическим поведением, которые строго наказывались дома, проявляли наиболее сильную, повышенную агрессивность в игре. Однако, если по условиям эксперимента родители присутствовали на игровом сеансе, агрессия либо полностью исчезала, либо проявлялась в превращенных, латентных формах (Левин; Вардвил, 1962).

Таким образом, в зарубежных исследованиях в качестве причин, вызывающих детский аутизм как болезненное явление, выдвигаются биологическая незрелость или повреждение нервной системы, патология познавательных процессов, регресс или задержка развития, действие механизма психологической защиты при неправильном воспитании.