Исаев Д.Н., Каган В.Е.
Аутистические синдромы у детей и подростков: механизмы расстройств поведения

Отдельные случаи аутистических состояний описывались давно (I.Наslаm, 1809; S. Witmer, 1920; J. Despert, 1938; С. Вгаdlеу, 1942 и др.). В работах советских авторов 20-30-х годов (Г. Е. Сухарева, 1925; М. О. Огуревич, 1927; Т. П. Симеон, 1929; Н. И. Озерецкий, 1938; М. С. Певзнер, 1941) содержаться не только клинические описания та-ких детей, но и рассматривается вопрос о нозологической и этиологи-ческой принадлежности этих состояний. После опубликования L. Kanner (1943) работы о раннем инфантильном аутизме интерес к проблеме резко оживился. В обширной литературе, накопившейся за истекшие 30 лет, отражено множество точек зрения. При их анализе удается отметить две ведущие тенденции: 1) рассмотрение всех аутистических синдро-мов детства в рамках синдрома и концепции L. Kanner о раннем ин-фантильном аутизме, что характерно для большей части изученной ли-тературы и 2) выделение различных клинических форм детского аутиз-ма (Н.Asperger, А. van Krevelen, Р.Menolascino, С.С.Мнухин, с сотр., Д.Н.Исаев, В.Е.Каган). Их объединяет сформулированное А. van Krevelen (1953) положение об аутизме как одном из синдромов дет-ской психопатологии, отличающемся от оригинальной концепции Е. В1enler, имевшей в виду согласующуюся с диагнозом патологию мыш-ления. Сходные мнения выражаются и другими авторами (Г. Е. Сухаре-ва, 1951; М.Rutter, 1972).

Данное сообщение основано на материале многолетнего изучения больных С.С.Мнухиным и наших собственных наблюдений. Мы счи-таем целесообразным и возможным выделение ряда групп детского аутизма. В настоящем изложении мы не касаемся шизофрении и раннего инфантильного аутизма Kannera как классических и многократно опи-санных форм.

Группа 1

Аутистические психопатии. Их клиническая картина, в том числе и под названием шизоидных психопатий, исчерпывающе и многосторонне описана в работах Н.Asperger, А. van Krevelen и др. С.С.Мнухин с сотр., касаясь этих состояний (1969, 1970), подчеркивали наличие контрастных черт личности, окружающих закономерности личностного формирования у аутистических психопатов.

При изучении из анамнеза можно встретить указания на поздний возраст родителей, легкие токсикозы и асфиксии в родах, психотравму матери в период беременности, слабость родовой деятельности, заболевания первого года жизни (прививочные реакции, отит и т.д.). Это, как правило, дети интеллигентных, хотя и обладающих своеобразными чертами характера и личности, но хорошо адаптированных родителей.

Обычно они попадают в поле внимания психоневролога, начиная со 2-3-го года жизни и чаще - на фоне качественного и количественного изменения требований среды (устройство в детский сад, изменение семейной обстановки, поступление в школу, смена места жительства, класса или школы).

Интеллект этих детей, как правило, высок (до 120-135 по WISC). Отмечается незначительное преобладание вербального интеллекта по сравнению с невербальным. Склад мышления может быть назван проблемным. Речь развивается рано, часто раньше ходьбы и отличается богатым словарным запасом, тонкой смысловой и эмоциональной нюансировкой.

Производя внешнее впечатление холодных, гордых, замкнутых, они в действительности страдают от своей неспособности к установлению и поддерживанию широких контактов и склонны к формированию прочных привязанностей к немногим людям. Иногда они пользуются уважением - правда, весьма одновременным - за ум, осведомленность, принципиальность. Чаще же из-за раздражающей откровенности и неуместной прямолинейности, неумения наладить и поддержать контакт, несоблюдения общепринятых правил и субординации они оказываются в довольно напряженных отношениях с воспитателями и сверстниками. Их двигательно-спортивная неловкость также снижает возможности завоевания и поддержания авторитета в коллективе.

Интересы и увлечения этих детей необычны, односторонни, длительны и характеризуются опережающим несоответствием возрасту. Бросается в глаза "взрослость" их поведения и речи, сопровождающаяся возмущением "несерьезностью", "ребячливостью" сверстников и тягой к лучше понимающим их взрослым. В фантазировании, свойственном детям этой группы, отражаются не только интересы, увлечения, проблемный склад мышления, но и стремление компенсировать свое положение в детском коллективе и отдельные стороны своей несостоятельности.

Трудности коммуникации осознаются и переживаются, благодаря чему большинство детей этой группы существует на уровне длительной невротизации, проявляющейся в широком наборе невротических симптомов: от астенических до обсессивных (С.С.Мнухин и В.И.Гарбузов, 1970; В. И. Гарбузов, 1972). Они значительно больше страдают от непонятости. По нашим предварительным данным, контролируемое пребывание этих детей в здоровой детской группе может иметь терапевтическое значение. У ряда наблюдавшихся детей - нарушения тонкой пространственной ориентации.

Принято считать, что эти дети являются представителями "крайнего варианта мужского характера" (А. van Krevelen, 1962 и др.). В то же время некоторые их особенности, выявляющиеся при наблюдении (раннее речевое развитие и высокий уровень речи в последующем, тонкая ручная умелость при общемоторной неловкости и др.), описываются как характерные отличительные признаки психофизиологического развития девочек по сравнению с мальчиками.

Следующие три группы (2, 3, 4) могут быть в общей виде рассмотрены как варианты резидуально-органической патологии. На возможную роль органических поражений мозга в происхождении детского аутизма указывали А. van Krevelen, Schain и Jannet, Takahashi и др. Однако не сам по себе факт выявления органических вредностей в анамнезе, а лишь возможность установления связи между ними и клиническими проявлениями может дать основание для суждения об их роли в формировании синдрома. С.С.Мнухиным (1947) были описаны больные с органическим аутизмом, развивавшимся на почве алиментарных дистрофий в раннем возрасте. Им и его сотрудниками высказано мнение, согласно которому органический аутизм представляет собой особую аномалию психического развития.

Группа 2.

Органические аутистические психопатии. В анамнезе детей этой группы обычно выявляются анте- и интранатальные вредности, тяжелые соматические заболевания на первом году жизни.

В наиболее легких случаях их проявления приближаются к картине аутистических психопатий первой группы и нередко трудны для отграничения. Детей этой группы резко отличает более выраженная двигательная неловкость, неуклюжая манера держаться и странная форма общения с окружающими. В отличие от высокого и среднего интеллекта при аутистических психопатиях у этих детей интеллект может быть на уровне средней нормы или даже пограничным. Примечательна более резкая разница между вербальным и невербальным интеллектом, в основном, за счет снижения невербального. Например, итоговая оценка по WISC - 92-93, вербальная - 114, невербальная - 71. Возможны затруднения в овладении школьными навыками, особенно по математике. Более отчетливо по сравнению с первой группой выражена недостаточность пространственно-временных представлений.

Эти дети склонны к бесплодному мудрствованию, странному, неумелому рассуждательству, ненужным вопросам и обличительным речам. У многих выражены односторонние бесплодные увлечения и тенденция к фантазированию. При этом фантазии беднее, чем в первой группе, а интересы и увлечения не носят характера опережающего несоответствия. Вместо "взрослости" речи здесь часто обнаруживается склонность к сложным и витиеватым формулировкам. Все эти особенности проявляются на фоне недостаточности психического напряжения, элементов аспонтанности, прилипаемости и застревания, снижения целеустремленности и известной зависимости поведения от случайных внешних раздражителей. Будучи привязанными к близким, они не способны к глубоким эмоциональным контактам с окружающими. Вместе с тем в новой обстановке они "свободны" вплоть до развязности и фамильярности. У многих отмечаются легкие неврологические и сомато-вегетативные органические стигмы. С.С.Мнухин (1968) рассматривал эти состояния как атоническую форму резидуальных психопатий.

Группа 3.

Аутистический синдром при олигофрении. У 2/3 этих детей психическая неполноценность причинно связана с грубой эмбриопатией и интранатальными вредностями, а у остальных - с неоднократными тяжелыми заболеваниями, энцефалитами, травмами головы или тяжелыми осложнениями вакцинаций в раннем детстве.

Отмечается резкая диссоциация вербального и невербального интеллекта за счет выраженного снижения невербального при более сохранном вербальном. Так, при итоговой оценке - 60 по \У15Е вербальные оценки могут 80-90, а невербальные 40-30. Больные обладают значительным запасом формальных сведений, которыми в практической жизни пользуются мало или в неподходящей ситуации.

Эти дети обращают внимание часто не столько психическим отставанием, сколько странностью и чудаковатостью в поведении, в повседневной реализации наличного интеллекта. В связи с неспособностью к выраженному психическому напряжению их внимание скользит от одного объекта к другому, а поведение часто приобретает черты "полевого". Это ярко проявляется в играх, а у более старших детей - при обучении. Они часто не сразу откликаются на зов, могут "не замечать" людей. Но при этом настойчивое внешнее стимулирование и побуждение позволяют выявить их способности к решению относительно сложных житейских задач. Большинство из них не стремятся к обычным детским развлечениям, но могут подолгу заниматься примитивными играми вроде верчения колесика, веревочки. Эта монотонная активность очень близка к стереотипной - по типу застревания - подвижности в виде похлопываний, подпрыгивании и т. д. У многих из них отмечаются нарушения в сфере инстинктивных проявлений: снижение или отсутствие чувства опасности, извращение аппетита и др. Они могут тепло относится к родителям, особенно к матери, но практически не способны к эмоциональному контакту с другими людьми и сверстниками, хотя благодаря отсутствию чувства дистанции и субординации, они часто выглядят грубо развязными. При этом их отличает беспомощность и беззащитность перед лицом недружественного поведения. Они склонны к использованию усложненных речевых шаблонов при малом запасе понятий, задают массу отвлеченных вопросов, которые носят характер бесцельного любопытства. Их увлечения и фантазии часто причудливы, но в основе своей бедны, монотонны и представляют собой обрывки слышанного и виденного, складывающиеся в необычные и странные построения. Грубые и стойкие нарушения пространственно-временной координации и ориентации создают крайние трудности в их обучении и бытовой адаптации. У всех этих детей неловкая и своеобразная моторика с затрудненным освоением даже несложных навыков.

Группа 4.

Аутизм детей с эпилептическими припадками. Неуклюжие, с неловкой моторикой - эти дети хорошо запоминают длинные стихи, сказки, песни. Инстинктивные и эмоциональные проявления у них бедны. Они склонны к резонерству, фантазированию, бессмысленному любопытству и мудрствованию. Нарушения поведения и интеллекта чаще всего связаны у них с внутриутробными вредностями. При этом недостаточность интеллекта "перекрывается" аутистическими проявлениями, что вообще характерно для органического аутизма. С.С.Мнухин (1963), наблюдая этих детей, изучил связь степени и особенностей аутизма с характером и частотой припадков. Выяснилось, что у ряда больных эпилептические статусы и единичные пароксизмы возникали сезонно (весной, осенью) или примерно периодически. Был подчеркнут параллелизм выраженности аутистических и эпилептических проявлений и сформулировано положение о том, что сочетание их представляет собой закономерный, патогенетически целостный и единый комплекс.

Группа 5.

Аутистические реакции и патологическое развитие личности по аутистическому типу. Аутистическому реагированию вне рамок психозов и психопатий в литературе уделено сравнительно мало внимания. Между тем, этот тип реагирования отнюдь не редок в детской практике.

Можно выделить по крайней мере, три основные формы: 1) психогенный, 2) соматогенный аутизм, 3) патологическое развитие личности по аутистическому типу. Однако при индивидуальном анализе чаще приходится сталкиваться с совместным - в рамках единого патогенеза - действием различных факторов: психогенного, соматогенного и фактора продолжительности личностного отреагирования, в свою очередь зависящего от ряда условий. Такая ситуация создается при ряде длительных заболеваний и состояний, деформирующих внешность ребенка, ограничивающих двигательные возможности, снижающих приток информации и затрудняющих общение. Сошлемся на наши наблюдения аутизма у детей с неспецифическим инфекционным полиартритом, гигантизмом, на изучающуюся Б.Е.Микиртумовым (1972) аутизацию у слепых и слабовидящих детей и т. д.

Известное значение в формировании аутистического реагирования имеют различной выраженности асинхронии развития, возрастные кризы, средовые особенности и характер реагирования референтной группы на проявления особенностей у ребенка и его собственного отношения к ним.

Нецелесообразно относить к этой группе аутистических психопатов, у которых психогении и соматогении декомпенсируют, акцентируют имеющиеся особенности личности.

Электроэнцефалографическое обследование позволяет выделить общие для всех 5 перечисленных групп изменения, варьирующие по выраженности, но однотипные по существу. К ним относятся изменения корковоподкорковой динамики при ведущей роли срединных, в частности лимбических, структур мозга. На подавляющем большинстве электроэнцефалограмм отмечаются нарушения на гипоталамодиэнцефальном уровне. На наш взгляд, имеет значение не столько высокий или низкий arousal сам по себе, сколько итоговая характеристика функционирования корковоподкорковых систем.

Пневмоэнцефалография, проведенная в стационарных условиях детям с органическим аутизмом, свидетельствует о наличии корректирующих с данными электроэнцефаллографии мозговых нарушений. Наиболее значимыми в этом плане оказались дислокации желудочков, признаки внутренней сообщающейся водянки, патология области III желудочка, подкорковые и лобнотеменные атрофии.

Представляется правомерным рассмотрение указанных нарушений в свете сформулированной П. К. Анохиным теории "функциональной системы", работающей по принципу обратной связи, "санкционирующей афферентации". В деятельности лобно-лимбического комплекса, являющегося ядром функциональной системы мотивации и организации поведения, эмоции могут быть рассмотрены 1) как усилитель деятельности и 2) с точки зрения их оценочной роли. На снижение в ряде случаев их роли как усилителя деятельности косвенно указывают известные успехи попыток стимулирующего лечения антидепрессантами. Что же касается оценочных функций - здесь имеет значение не только, а часто - и не столько, их сохранность, но и включение их в систему обратных связей между планирующими поведение структурами и структурами эмоционального реагирования. Здесь представляется обоснованным обсуждение участия и роли в этих нарушениях гипокампа. Если в норме он "отфильтровывает" не вовлеченную в сферу данного поведения информацию, то при его удалении не затрагивается ориентировочная реакция, затрудняется выработка условных отставленных реакций и организация последовательного поведения. Гиппокамп, таким образом, может играть роль "фильтрационной решетки" в системе лобно-лимбических связей, от деятельности которой зависит функционирование всей системы организации и планирования поведения у наблюдавшихся детей. Нарушение ее деятельности снижает возможности накопления поведенческипродуктивного опыта, выражающегося на уровне так называемой "психической коры" в создании готовых к реализации мотивационных блоков. При этом в выраженных случаях, особенно при органическом аутизме, поведение может осуществляться на "неэкономичной основе" по типу случайного или близкого к случайному поиску.

Рассматривая это как одну из сторон того, что кроется за термином "дефект интуиции", мы считаем необходимым обратить внимание и на другую сторону. Все формы ориентации, и особенно ориентации на высшем уровне человеческой психики, требуют центрально обработки и интеграции получаемой организмом извне пространственной и пространственно-временной информации. Между тем, в клинической картине рассмотренных групп детского аутизма выявляется недостаточность пространственно-временных представлений в отношении как физического, так и психологического пространства-времени. Указанная недостаточность при сохранной эмоциональной потенции приводит к наблюдающимся своеобразным нарушениям ориентации в окружающем и к затруднениям в адекватном по времени и направленности адресовании эмоций.