Жуков Д.Е.
Некоторые факторы, влияющие на динамику состояния больных с синдромом раннего детского аутизма

Ранний детский аутизм (РДА) - синдром, к критериям которого обычно относят, во-первых, экстремальное одиночество ребенка, нарушение его эмоциональной связи даже с самыми близкими людьми, во-вторых, крайнюю стереотипность в поведении, проявляющуюся как консерватизм в отношениях с миром, страх изменений в нем, как обилие однотипных аффективных действий, влечений и интересов, в-третьих, особое речевое и интеллектуальное недоразвитие, не связанное, как правило, с первичной недостаточностью этих функций [5].

В последнее десятилетие количество детей с диагнозом РДА стремительно растет. Между тем, во всем мире специалисты, работающие с детьми-аутистами, до сих пор не пришли к единому мнению о том, какая терапевтические методы являются наиболее эффективными для реабилитации детей с аутизмом и о том, существуют ли они вообще. Между тем, согласно данным В.М.Башиной [2], при отсутствии лечебно-коррекционной работы более, чем в 70% случаев РДА, наблюдается глубокая инвалидность. Одной из причин такого положения дел является, очевидно, то, что отсутствует стопроцентная ясность по отношению к механизмам течения раннего детского аутизма, знание закономерностей функционирования которых является фундаментом для построения эффективного лечения детей с этим диагнозом. В связи с этим представляется актуальным выявление причинно-следственных связей, оказывающих влияние на динамику состояния детей с РДА.

По В.Е.Кагану [3], пределы улучшения у каждого ребенка свои. Но эти различия связаны не только с исходной тяжестью состояния, - не менее важна их связь со степенью и качеством помощи - лекарственной, психологической, социальной. Предполагается, что для успешной коррекции РДА имеют значение и био-, и психо-, и социальные факторы. Поскольку объем данной статьи не позволяет рассмотреть все три эти фактора, представляется целесообразным сосредоточиться на одном из них, а именно на социальном. В силу того, что контакты аутичного ребенка с внешним миром до крайней степени ограничены, ведущим социальным фактором для такого ребенка является так называемый "родительский фактор", в свою очередь детерминирующий прочие, относящиеся к разряду социальных, факторы, поэтому именно он будет рассмотрен в первую очередь.

В качестве одного из компонентов в комплекс реабилитационных мероприятий, проводящихся с аутичными детьми, согласно В.М.Башиной [2], входит "коррекция и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним". М.М.Либлинг [6] отмечает, что семьи, имеющие аутичного ребенка, сталкиваясь с экстраординарными проблемами, испытывают хронический стресс, тяжесть которого зависит от тяжести состояния и возраста ребенка. При этом стресс в большей степени проявляется у матерей, которые, помимо прочего, демонстрируют пониженную самооценку. Воздействие хронического стресса вызывает депрессию, раздражительность, эмоциональную напряженность у матерей.

С самого начала исследований по проблеме детского аутизма стала довольно распространенной так называемая "теория эмоциональной холодности". В частности, ее придерживаются многие представители психоаналитического направления. Согласно этой теории, в формировании синдрома раннего детского аутизма значительная роль отводится хронической психотравмирующей ситуации, вызванной нарушением аффективной связи ребенка с матерью, холодностью последней, ее деспотическим давлением, парализующим эмоциональную сферу и активность ребенка (цит. по ид38). Существует и несколько другая точка зрения на проблему эмоционального контакта детей-аутистов и их родителей Согласно ей, слабая эмоциональная взаимоподдержка зачастую вызвана тем, что ребенок-аутист, будучи закрытым, замкнутым, с рождения не проявляет инстинктивной привязанности к матери, не "запускает" у нее специфической материнской программы. Таким образом, описанные черты матери ребенка-аутиста являются лишь вторично возникшими [7], ид40, ид100). Несмотря на то, что два вышеприведенных взгляда на один и тот же вопрос совершенно по-разному трактуют имеющиеся факты, у них, тем не менее, есть общий компонент - это признание того, что проблемы с эмоциональным контактом в паре "аутичный ребенок - мать" присутствуют как с той, так и с другой стороны. Все это послужило основанием для того, чтобы в данной работе уделить несколько большее внимание особенностям эмоционального контакта с ребенком и преобладающему типу межличностных отношений у матерей детей с РДА. При этом не ставилась задача установить связь характеристик эмоционального контакта и типа отношения к окружающим матерей с собственно возникновением детского аутизма. Л.С.Печникова [8, 9] утверждает, что проведение коррекционных мероприятий с ребенком-аутистом в свою очередь улучшает показатели принятия ребенка матерью, так как оно снимает у нее состояние растерянности, повышает оценку ребенка и, как следствие, самооценку. Ею же приводятся любопытные данные, также касающиеся личных особенностей матерей детей с РДА. Отмечается высокий уровень тревоги с уходом от фрустрации, эмоциональная неустойчивость, повышенная чувствительность к социальным критериям и внешним оценкам. Но эти особенности не выходят за уровень нормы, стало быть, не могут рассматриваться определяющим патогенетическим фактором. Кроме того, в семьях, где ребенок с РДА - единственный, чаще наблюдается его эмоциональное принятие (эмоционально принимают его качества 78% матерей), а вот в тех случаях, когда детей в семье двое, то процент матерей, которые эмоционально принимают качества ребенка-аутиста, падает до 50.

Е.Р.Баенская [1] пишет о том, что существуют сходные, достаточно типичные по своим проявлениям варианты аутистического развития. Точно так же имеются сходные установки родителей на понимание особенностей ребенка и подходы к его воспитанию. Выделяется 3 типа: "директивный", "пассивно-осторожный", "активно-осторожный". Из этих типов только последний является продуктивным для адаптации ребенка-аутиста.

Целью данного исследования является не выявление причин детского аутизма, а особенности его течения. В качестве инструментов исследования были выбраны следующие методики: методика исследования родительских отношений PARI и методика диагностики межличностных отношений Т.Лири.

Авторы PARI (parental attitude research instrument) - Е.Шефер и Р.Белл, в нашей стране методика адаптирована Т.Нещерет. Данная методика предназначена для изучения отношений родителей (прежде всего матерей) к разным сторонам семейной жизни. В ней выделено 23 аспекта-признака, разбитых на 4 субшкалы: 1) отношение к семейной роли; 2) оптимальный эмоциональный контакт; 3) излишняя эмоциональная дистанция с ребенком; 4) излишняя концентрация на ребенке. Разумеется, в рамках поставленной задачи наибольший интерес представляют субшкалы 2 и 3. Для обследования было отобрано 50 матерей детей с РДА. Все дети в течение последних лет посещали психокоррекционные занятия в центре социально-психологической помощи СПб общественного фонда помощи детям с особенностями развития "Отцы и дети". У 25 из них наблюдается устойчивая положительная динамика, у других 25 существенной положительной динамики не наблюдается. Необходимость такой структуры выборки продиктована задачей установления связи между особенностями эмоционального контакта матери и ребенка с наличием либо отсутствием положительной динамики в состоянии ребенка-аутиста. Анализ полученных данных показал, что результаты группы "с динамикой" в той части, которая касается субшкалы 2 ("оптимальный эмоциональный контакт") существенно отличаются от результатов группы "без динамики". В группе "без динамики" по большей части признаков, составляющих субшкалу 2, испытуемыми были получены средние оценки - их количество составило 88%. Остальные оценки (12%) пришлись на долю высоких; низких оценок зафиксировано не было. Из этого следует, что в целом матери детей-аутистов без существенной положительной динамики по степени оптимального эмоционального контакта с ребенком находятся в рамках нормы. В группе "с динамикой" соотношение средних и высоких оценок оказалось принципиально иным - 71% и 29% соответственно. Таким образом количество высоких оценок в группе "с динамикой" в 2,4 раза превышает количество высоких оценок в группе "без динамики". Следовательно, можно с уверенностью утверждать, что наличие глубокого эмоционального контакта у матери аутиста со своим ребенком является одним из существенных факторов, определяющих успешность психотерапевтических и психокоррекционных воздействий на ребенка, выражающуюся в положительной динамике его состояния. Более того, для успешной адаптации ребенка с РДА его матери недостаточно иметь с ним эмоциональный контакт в пределах среднестатистической нормы - он (контакт), очевидно, должен быть значительно более глубоким. Что же касается субшкал 1, 3 и 4, сколь либо существенных различий по ним между группами не выявлено.

Обследование по методике Т.Лири, предназначенной для выявления преобладающего типа отношений к людям, было одновременно выполнено на той же выборке. Анализ его результатов показал отсутствие связи между типом отношения матери к окружающим и наличием/отсутствием положительной динамики у ее ребенка-аутиста - соотношение типов внутри каждой из групп оказалось примерно одинаковым.

Резюмируя вышеприведенные результаты обследований матерей детей с РДА по методикам PARI и Т.Лири, можно утверждать, что вне зависимости от преобладающего типа межличностных отношений у матери ребенка с РДА, условием наличия у ребенка положительной динамики является повышенная степень и глубина эмоционального контакта с таким ребенком у его матери. Учитывая симбиотичность пары "мать - аутичный ребенок", можно предположить, что ребенку с РДА измениться вслед за матерью проще, чем сделать это самостоятельно.

Все это свидетельствует о том, что в терапевтических мероприятиях нуждаются не только собственно дети с РДА, но и члены их семей, в первую очередь - матери. Об этом, например, говорится А.С.Спиваковской [10]. Речь, в частности, идет о том, что всякая эффективная психотерапевтическая работа с аномальными детьми требует включения в процесс родителей ребенка, при этом преимущество отдается игровым методам. Среди прочих факторов, связанных с родителями аутичного ребенка и оказывающих влияние на его динамику некоторыми авторами называется возможность координации действий родителей, врача, психолога и педагога - с этим тесно связан успех социальной адаптации аутичного ребенка [4].

Литература

1. Баенская Е.Р. Помощь в воспитании детей с особым эмоциональным развитием. М., 2000.
2. Башина В.М. Ранний детский аутизм. // Альманах "Исцеление". М., 1993.
3. Каган В.Е. Преодоление: неконтактный ребенок в семье. СПб, 2000.
4. Лебединская К.С., Никольская О.С., Баенская Е.Р. Дети с нарушениями общения: ранний детский аутизм. М., 1989.
5. Лебединский В.В., Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М., 1990.
6. Либлинг М.М. Холдинг-терапия как форма психологической помощи семье, имеющей аутичного ребенка. // Дефектология. - 1996. - №3.
7. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок: пути помощи. М., 1997.
8. Печникова Л.С. Материнское отношение к ребенку-аутисту в зависимости от наличия в семье здорового сибса. // Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: Материалы Рос. науч.-практ. конф. М., 1998.
9. Печникова Л.С. Особенности материнского отношения к детям с ранним детским аутизмом. - Автореф. дисс. - М., 1997.
10. Спиваковская А.С. Психотерапия: игра, детство, семья. М., 2001.