|
Результаты начальных 2-х недель терапии и итоги 6-недельного лечения представлены в таблице 1. Оценка результатов первых двух недель терапии показала, что положительные сдвиги наблюдались почти у половины больных (45,5% детей) и затрагивали три шкалы LBR: шкалу 5 - разрушительное поведение, шкалу 7 - уровень активности и настроение и шкалу 4 - аутистическое поведение. Улучшение выражалось чаще всего в уменьшении грубых, аффективно насыщенных поведенческих расстройств - разрушительных тенденций, аффективных разрядов с неадекватными протестными проявлениями (падениями на землю, криками, агрессивными и аутоагрессивными действиями, разбрасыванием предметов); такие расстройства удалось купировать или значительно сгладить у 22,7% наблюдавшихся детей (или у 83% детей с доминированием подобных проявлений). У пятой части больных (18,2%) быстрые положительные сдвиги происходили в сфере настроения и уровня активности и выражались в выравнивании аффективного фона, уменьшении плаксивости, редукции явлений гиперактивности. У 3 больных (13,6%) некоторое улучшенеадекватные реакции, сопротивление новизне стало менее выраженным, снизилась охваченность стереотипия ми. Не отреагировали на 2-недельную терапию речевые нарушения, расстройства социального взаимодействия, игровая деятельность, особое пищевое поведение, проблемы с навыками опрятности. Нежелательные явления в первые 2 недели лечения возникали почти у половины больных (45,5%). В 9,1% случаев это были прогнозируемые явления гиперседации в ответ на нейролептики седативного ряда и корректоры поведения. Они выражались в вялости, сонливости, некотором снижении работоспособности на занятиях. Подобные явления проходили или по мере адаптации к препарату, или при снижении дозы. Особого внимания заслуживает факт, что более чем у трети больных (36,4%) нежелательные явления на начальном этапе терапии напоминали усиление болезненной симптоматики и в целом ухудшали состояние детей. При этом у 27,3% больных реакция на препарат была противоположной ожидаемому основному эффекту. Такое парадоксальное реагирование выражалось в явлениях стимуляции, возбуждения в ответ на традиционные седативные нейролептики: пропазин, тезерцин, хлорпротиксен, азалептин или нейролептики с незначительным активизирующим компонентом действия: сонапакс, галоперидол. Так, у мальчика 9 лет на терапии пропазином резко нарушился сон, появился постоянный плач с эпизодами психомоторного возбуждения. Другой больной 9 лет не дал ожидаемой седации ни на один из нейролептиков-седатиков: тизерцин и пропазин вызывали усиление психомоторного возбуждения, хлорпротиксен - появление эпизодов кататонического возбуждения с аутоагрессией, азалептин - бессонницу и тревогу. При этом дозы указанных препаратов были достаточно высоки: тизерцин - до 25 мг/сут, пропазин - до 50 мг/сут, хлорпротиксен - до 45 мг/сут, азалептин - 25 мг/сут. У этого же больного трифлуоперазин в умеренных дозах (10 мг/сут), известный как дезингибирующий нейролептик, вызвал явления гиперседации, которые, однако, быстро редуцировались, и признаков даже лёгкой седации не возникло при повышении дозы до 15 мг/сут. Парадоксальные реакции наблюдались ещё у 5 больных и значительно ухудшали их функционирование, а также способствовали негативной настроенности родителей к терапии. У 9,1% детей активизирующие нейролептики (трифлуоперазин, эглонил) вызывали настолько выраженные явления гиперстимуляции, что состояние больных, наряду с некоторыми положительными сдвигами, тем не менее в целом становилось хуже: на смену явлений дефицита активности, вялости, безынициативности выходили симптомы гиперактивности, аффективные вспышки, агрессия, усиливались страхи и стереотипии. В целом, обращало на себя внимание преобладание явлений гиперстимуляции в общем спектре нежелательных эффектов терапии: 36,4% против 9,1% случаев седации. Гиперстимуляция значительно затрудняла учебный процесс за счёт появлявшейся неусидчивости на занятиях, протестных реакций, агрессии к педагогам и детям, отказов от посещения школы. Указанные отрицательные явления нередко требовали замены препарата, иногда - неоднократной, изменения доз или присоединения второго нейролептика. По шкалам LBR нежелательные явления распределились почти поровну по трём кластерам: разрушительное поведение (13,6%), уровень активности и настроение (13,6%) и аутистическое поведение (9,1 %). 18,2% больных не показали ни положительной, ни отрицательной динамики за 2 недели терапии ни по одной из оценивавшихся шкал. Анализ динамики состояния детей, происшедшей за 6 недель терапии с параллельными мероприятиями психолого-педагогической коррекции, показал, что улучшение в целом произошло у большинства пациентов (63,6%). Это, прежде всего, затрагивало наиболее "откликаемые" на терапию сферы: к этому сроку стойко редуцировалось разрушительное поведение у 68,2% детей по шкале 5 LBR, изменился к лучшему фон настроения и активности у 63,6%. Значительный прогресс был достигнут в сфере социального взаимодействия: положительные сдвиги произошли почти у половины детей (45,5%) и выражались в появлении и учащении адекватных эмоциональных откликов при общении с родителями, уменьшении игнорирующего и избегающего поведения по отношению к посторонним взрослым и детям, улучшении глазного контакта и т. п. Примерно у трети больных (31,8%) изменения к лучшему показала шкала 4 (аутистические формы поведения), что выражалось в уменьшении или исчезновении страхов, обсессий, стереотипии и реже - в преодолении сопротивления новому. Почти у трети обследованных детей наблюдалась некоторая положительная динамика по шкале "Проблемы развития" (27,3%): это, прежде всего, выражалось в улучшении сна, в меньшей степени - в улучшении навыков опрятности. Самый незначительный процент детей (13,6%) дал улучшение по шкалам "Игра" и "Речь". У трети детей (36,4%) результаты сочетанных фармакотерапии и психолого-социального воздействия за 6-недельный срок в целом отражали резистентность их к проводимым мероприятиям: проблемы оставались на том же уровне, не удавалось отметить ни положительных, ни отрицательных сдвигов. У 2 детей по прошествии 6 недель сохранялись признаки отрицательной динамики: у одного это проявлялось в усилении стереотипии, у второго - в появлении в реакциях протеста агрессивного компонента. Данные нежелательные явления сопутствовали положительным сдвигам у этих детей по некоторым другим шкалам и, скорее всего, отражали эффект гиперстимуляции, что требовало дальнейшей коррекции терапии и направленных психолого-педагогических мероприятий. Необходимо отметить, что амплитуда происходивших сдвигов была не одинакова в разных сферах психического функционирования детей. Наиболее выраженные в количественном отношении изменения касались преимущественно эмоционального состояния и связанных с ним неадекватных проявлений: агрессивности и аутоагрессивности, страхов, аффективных вспышек, лабильности настроения, а также гиперактивности (шкалы 4, 5, 7). Динамика по этим шкалам нередко (в 36,3% случаев) превышала 2 балла, а у отдельных детей достигала 4 и 5 баллов из 5 возможных. Гораздо более резистентными к терапии оказались ключевые симптомы аутизма: прежде всего - речевые нарушения (максимум положительной динамики - 1 балл), социальное взаимодействие (не более 1 балла), игровая деятельность (не более 1 балла), а также - проблемы развития, а именно навыки опрятности (не более 1 балла) и пищевое поведение (отсутствие динамики во всех случаях). Необходимо, однако, отметить, что в речевой сфере медленные положительные сдвиги имели место у гораздо большего числа детей, чем показала шкала речевых нарушений. Например, если у ребёнка, не владеющего фразовой речью, увеличивалось количество активно употребляемых отдельных слов, то такие изменения клинически могли бы расцениваться как улучшение, но по формальной оценке LBR не достигали даже 1 балла для диагностики положительной динамики. Таким образом, фармакотерапия оказывалась по преимуществу паллиативной; однако, значимость этих симптоматических изменений была немалой, так как именно они часто делали возможной адаптацию аутичного ребёнка к условиям образовательного учреждения по максимуму его когнитивных и волевых способностей. Проведение фармакотерапии в условиях параллельной психологической и педагогической работы с детьми делало зачастую трудным или невозможным "вычленение" эффекта препаратов из общей суммы воздействий. Сравнение эффективности сочетанного воздействия у группы детей, получавшей фармакотерапию, психологическую и педагогическую коррекцию, и группы детей, отказавшихся от фармакотерапии и получавших только психолого-педагогические средства коррекции, представлено на диаграмме. Как показано на диаграмме, за 6 недель положительная динамика происходила по каждой из рассматриваемых шкал как в группе детей, получавших медикаментозную терапию, так и в группе детей, её не получавших. Наибольший процент детей, давших положительную динамику без фармакотерапии, оказался на шкалах: 2 - "Социальное взаимодействие" (33,3%), 5 - "Разрушительное поведение" (25%), 6 - "Проблемы развития" (25%) и 7 - "Уровень активности и настроения" (33,3%). Однако, по всем этим показателям доля случаев улучшений не превышала трети. Такие невысокие проценты среди детей, находившихся только на психолого-педагогической коррекции, могут быть во многом объяснены краткосрочностью исследования (6 недель), в то время как эти мероприятия обычно требуют гораздо большего времени для появления и накопления положительных сдвигов (5, 8, 15). В группе детей, получавших медикаментозную терапию, распределение наиболее "откликнувшихся" на сочетанные мероприятия шкал оказалось примерно таким же (шкалы 2, 4, 5, 6, 7). Однако, процент случаев с улучшением по большинству этих шкал был достоверно выше по сравнению с немедикаментозной группой: шкала 4 - "Аутистическое поведение", 31,8% и 16,7%, ( р<0,05), шкала 5 - "Разрушительное поведение", 63,6% и 25%, (р < 0,01) и шкала 7 - "Уровень активности и настроение", 68,2% и 33,3%, Сравнительная эффективность психолого-педагогической коррекции в чистом виде на фоне фармакологического лечения (% улучшения)
Наиболее резистентными ко всем проводившимся воздействиям оказались сферы речи и игры; процент улучшений по эти шкалам не превышал 16, и значения в группах на фармакотерапии и без неё существенно не различались. В процессе анализа изменений состояния у многих детей была выявлена разнона-правленность происходивших сдвигов, что делало затруднительным однозначную оценку динамики. Так, улучшение в одной сфере (например, по шкале уровня активности) могло сопровождаться ухудшением в другой (по шкале стереотипии или страхов). Кроме того, одно и то же изменение могло по-разному трактоваться специалистами: и как положительное, и как отрицательное. Это отражалось в противоречивости оценок родителей, психологов, педагогов. К примеру, повышение уровня активности на занятиях с психологом у пассивного до этого ребёнка расценивалось как положительный сдвиг, но могло приводить к трудностям в занятиях, требующих усидчивости и послушания, что выражалось в отрицательных отзывах педагогов. Шкалы LBR также отражали разнонаправленность изменений (в соответствии с приводимым примером -минус один балл по шкале "Уровень активности" и плюс один балл по каждой из шкал "Настроение", "Концентрация" и "Стереотипии"). Подобные противоречия, по-видимому, обусловлены неоднородностью синдрома аутизма и большой значимостью в нём феномена взаимообусловленности, опосредованности многих симптомов (6, 7). При этом каждый из "чистых" профессиональных подходов - "чисто клинический", "чисто педагогический" или сугубо психологический, - оказывались не вполне состоятельными в оценке значения наблюдавшихся перемен. Традиционная клиническая оценка неизбежно уравнивала между собой внешние проявления патологического состояния и ставила их в единый ряд симптомов-мишеней для медикаментозного воздействия; ортодоксальная педагогическая осуществлялась только через призму приемлемости поведенческих паттернов для процесса обучения. Увлечение же психологическими интерпретациями могло приводить к недооценке проявлений течения собственно болезненного процесса. Всё это требовало от специалистов больших усилий по достижению слаженности совместной работы и умения вести переговоры "на одном языке". Особенно ценным представляется обогащение профессиональных установок каждого специалиста знаниями психологии аутистического развития (6, 7, 8) и умением дифференцированно относиться к возникающим изменениям: либо - как к первостепенно важным для процесса психоонтогенеза, либо - как к сопутствующим, временным явлениям. Таким образом, проведенная работа позволяет сделать следующие выводы. Фармакотерапия аутизма крайне трудна для выработки каких-либо общих закономерностей и прогнозирования эффектов. У большого числа больных наблюдаются неожиданные, в том числе парадоксальные, реакции на препараты, среди которых на умеренных дозах преобладают явления гиперстимуляции. Фармакотерапия оказывается эффективной в большинстве случаев в воздействии на сферы эмоций и активности и связанные с ними проявления: разрушительное поведение, аффективные вспышки с криками, агрессией и аутоагрессией, лабильность настроения, страхи. Редукция данных симптомов под влиянием медикаментозной терапии происходит в сравнительно короткие сроки и значительно улучшает социальную адаптацию больных, в том числе к условиям образовательного учреждения. Резистентными к б-недельной фармакотерапии остались речевые нарушения и аутистические формы игры. В данных областях фармакотерапия не показала преимуществ перед немедикаментозными видами коррекции. Кроме того, в этих сферах клинический метод оказывался чувствительнее к происходившим изменениям, хотя и, естественно, субъективнее, чем оценочные шкалы LBR. Под влиянием фармакотерапии часто возникали разнонаправленные эффекты, по-разному оценивавшиеся родителями, врачами, педагогами и психологами в плане их влияния на общее состояние аутичного ребёнка. Одна из важнейших задач организации помощи аутичным детям - приведение мнений различных специалистов к единому, результирующему и определяющему дальнейшую тактику лечения и коррекции. Кроме того, проблемой фармакотерапии аутизма остаётся значительное сопротивление лечению некоторых родителей, доля которых довольно велика (более трети в настоящем исследовании). Преодоление часто необоснованной предвзятости к лечению у психиатра, налаживание доверительного психотерапевтического контакта между врачом и родителями, терпеливое разъяснение безопасности контролируемой терапии является одной из первостепенных задач как самих психиатров, так и их коллег - психологов, педагогов.
| 
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
