Загадочный ребенок

Главная тема этого выпуска "Специального образования" - явление аутизма. Термин, введенный в широкий научный обиход в начале прошлого века, используется для определения детей (и взрослых), которые в силу особенностей психического и интеллектуального развития оказываются словно за пределами окружающего мира. О том, каковы современные научные воззрения на аутизм, как распознать признаки болезни у ребенка на ранней стадии, что делать в таких случаях, рассказывает один из ведущих специалистов в этой области, доктор медицинских наук, профессор Евгений Сергеевич Иванов.

Таких детей родители, учителя, воспитатели называют еще "необычными", "неконтактными". Иногда говорят, что к ним невозможно "достучаться", что это "странные", "особые" дети. Впечатление загадочности усиливается еще и тем, что нередко у них тонкие черты лица - "лицо принца".

Во всех этих определениях отражена только одна из особенностей - "загадочность", из-за которой такие дети с младенчества оказываются в числе социально неадаптированных. Степени неадаптированности различные. Детям с тяжелой степенью неадаптированности трудно находиться в любом из существующих типов образовательных учреждений. Таким детям нужен особый психологический климат. К ним требуется и свой подход, учитывающий их качественно иное (по сравнению со всеми другими детьми) восприятие окружающего мира и, в особенности, - восприятие человека.

Дискуссионным является вопрос об открытии специальных дошкольных и школьных учреждений только для таких детей, поскольку это ведет к еще большей их изоляции. Помещать их в психиатрические больницы ни в коем случае нельзя. Как же с ними поступать? Где им оказывать помощь? А сама помощь однозначна или она многовариабельна? Детей с легкой степенью "неадаптированности" можно встретить в любом из образовательных учреждений, и везде у них своеобразные проблемы. Действительно, "загадочности" у этих детей много.

"Загадочные" дети были всегда. В различные периоды их изучения использовалась и различная терминология. В настоящее время общепринятым термином является аутизм. Это значит, что у таких детей имеется отрыв от реальности, отгороженность от мира. Термин впервые введен в 1920 году Е. Блейлером, хотя есть данные о том, что им пользовались и в середине XIX века.

Дети с нарушениями аутистичеcкого спектра встречаются в любе стране мира Но литературные данные об их среднестатистическом количестве неоднозначны. Одни исследователи утверждают, что встречается от 2 до 5 случаев аутизма на 10000 детского населения, другие говорят о 20 случаях. Объясняется это трудностями] диагностики, в особенности дифференциальной диагностики, разным пониманием клинических и психологических проявлений аутизма и далеко не всегда трезвой оценкой состояния своего ребенка родителями.

Российская статистика о таких детях пока отсутствует. Если исходить из средних данных по другим странам, то можно предполагать, что в России насчитывается около 200 тысяч аутичных детей, а в Санкт-Петербурге - от 1200 до 500.

Согласно литературным данным, мальчики в 3-4 раза чаще страдают аутизмом, чем девочки, но у девочек аутистические нарушения имеют более злокачественный характер. Наши наблюдения пока не подтверждают последнее положение.

Реакция родителей на необычность поведения своего ребенка бывает самой различной. В одних случаях они недооценивают серьезность состояния малыша и не обращаются за помощью к специалистам. В других - драматизируют ситуацию: не видят рациональных путей помощи ребенку. У таких родителей (особенно у матерей) появляется комплекс вины, и семья нередко распадается. А это наносит еще больший вред развитию ребенка. Есть и те, кто стыдятся своего малыша и скрывают его. В приведенных случаях аутичные дети не только лишаются квалифицированной помощи, но они не попадают и в статистику.

К нам однажды мать и тетя (по отцовской линии) привели мальчика строго по секрету от отца, который считал своего сынишку совершенно нормальным и категорически запретил показывать его кому-либо. По словам матери, с целью воспитания ребенка, отец через день наказывал его ремнем. Ребенку было семь лет и восемь месяцев, почти все это время он жил под кроватью. Если никого в комнате не было, мальчик выползал из-под кровати, ходил по комнате, размахивал руками и странно раскачивался. С матерью разговаривал односложными предложениями в форме приказов и каким-то "горловым" голосом. Он страшно кричал, когда отец его вытаскивал оттуда. У матери сложилось впечатление, что ребенок кричал не потому, что его отец собирался бить, а потому, что его вытаскивали из-под кровати. Женщинам стоило громадного труда (теплых эмоций(!), уговоров) привести его для осмотра. С целью сохранения тайны, они категорически отказались назвать адрес и фамилию ребенка. Наверное, литературный Маугли был таким, как этот ребенок. После того, как мальчика осмотрели специалисты и дали женщинам советы, они ушли и больше не появлялись. Этот ребенок остался без всякой квалифицированной помощи и, естественно, он не попал в статистику.

Есть родители, которые отдают ребенка в детский дом, отказываются от него, и ребенок становится социальным сиротой. Таким образом маленький человек лишается одного из важнейших условий для правильного развития: родительской (в особенности материнской) любви и ласки. К сожалению, и в этих случаях ребенок с аутизмом не всегда получает своевременную помощь - порой специалисты детского дома вовремя обращают внимание на специфическое развитие малыша.

Только небольшая часть родителей обращается к специалистам и вместе с ними ищут правильные пути оказания помощи ребенку.

Ответить на этот вопрос, который задают родители, не просто. Существует множество концепций о причинах аутизма. Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофренического мышления. Фактически - это попытка одно неизвестное объяснить другим неизвестным. Хотя сам Е. Блейлер, предложивший термин "аутизм", и многие другие исследователи утверждали, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться и при состояниях не шизофренического спектра.

Интерес к проблеме аутизма резко увеличился с 1943 года, после публикации Л. Каннера (США), посвященной раннему детскому аутизму. Причиной аутизма американский ученый считал дефицит теплых эмоций в ближайшем окружении ребенка (например, эмоционально холодная мать). В дальнейшем от этой концепции он отказался. Хотя, ради правды, следует подчеркнуть, что ребенок, растущий в условиях любви и внимания, развивается всегда лучше, чем при их отсутствии. Естественно, что комфортную эмоциональную среду для развития ребенка чаще создает его мать. Организация такой среды необычайно важна в учреждении, в котором находится ребенок с синдромом аутизма.

Несомненно, имеет значение органическая дефицитарность головного мозга, в особенности так называемая минимальная мозговая дисфункция (ММД). У детей с аутизмом часто встречаются неврологические симптомы (например, тремор, страбизм, нарушения сухожильных рефлексов, судорожные приступы, симптомы вегетативной дисфункции). Они свидетельствуют либо о патологии беременности (в особенности первой половины), патологии родов или о перенесенных каких-то мозговых вредностях в постнатальном периоде. Есть данные, свидетельствующие о патологических изменениях в подкорковых зонах головного мозга и мозжечке. И все же говорить о каком-то специфическом поражении мозга, ведущем только к аутизму, было бы преждевременно.

Повседневный опыт общения с детьми с синдромом аутизма свидетельствует: у части из них запаздывает формирование праворукости. В литературе есть данные о том, что если у ребенка к пяти годам не сформировалась праворукость, то он будет страдать аутизмом. В когнитивной концепции аутизма утверждается, что в основе этого расстройства лежит недоразвитие левого полушария. И как следствие - страдает избирательный отбор и переработка информации.

У детей, страдающих аутизмом, обнаружены нарушения белкового обмена веществ и нарушения аутоиммунных систем. В понимании аутизма есть направление, сторонники которого рассматривают данное явление как вариант злокачественно текущей детской шизофрении. Такая позиция не имеет оснований и является, скорее всего, отголоском времен, когда аутизм рассматривался только в рамках шизофрении. Сейчас большинство исследователей считают аутизм результатом общего (всестороннего) расстройства развития - результатом воздействия многих вредных факторов в сочетании с наследственной предрасположенностью.

Имеющие синдром аутизма - дети, подростки, взрослые - всегда испытывают трудности в межличностном общении и социальной адаптации. У них отсутствует или трудно формируется чувство эмпатии и синхронности в эмоциональных переживаниях с людьми (особенно со сверстниками). Они качественно иначе воспринимают все окружающее, испытывают невероятные трудности при необходимости взаимодействия с другими людьми. Они живут в особом мире, в котором все неизменно и который закрыт от всех. Все, что за пределами этого мира, вызывает у них непреодолимый страх и отторжение. Всякая попытка проникновения в этот мир вызывает сопротивление и тяжкую декомпенсацию. У всех у них происходит грубое искажение в формировании вербальных и невербальных форм общения.

У некоторых, даже если аутизм сочетается с умственной отсталостью, может иметь место односторонняя одаренность: например, к музыке, технике, математике, рисованию. Часть из них самостоятельно обучается чтению (не всегда понимая прочитанное). Их социальная дезадаптация качественно иная, чем умственно отсталых. Такой ребенок, взрослый может иногда решать на абстрактном уровне сложные задачи, но будет беспомощным в социальном отношении (социальные инвалиды).

Многие тяжело переживают свою непохожесть на других и по механизмам психологической защиты у них возникает ряд психопатологических феноменов (в частности - стереотипии, аутоагрессия, агрессия, ритуальные действия). Это помогает преодолеть барьер отгороженности от людей и вступить в какое-то общение. Но появление новых психопатологических феноменов часто сопровождается утяжелением социальной дезадаптации (в особенности, если окружающие не понимают их происхождение) и создает дополнительные трудности при работе с детьми.

Первые признаки аутизма имеются уже в младенческом возрасте. В дальнейшем по мере возрастного увеличения психических функций они оказываются необычными, искаженными, придающими ребенку загадочность. Это важно знать родителям, воспитателям, педиатрам, а в дальнейшем и учителям школ. Ранняя диагностика аутизма повышает эффективность помощи такому ребенку.

Уже в первые месяцы после рождения у ребенка часто имеется пониженный психический и мышечный тонус. Он необычайно спокойный, вялый и безучастный к окружающему, плохо отличает (или вовсе не отличает) мать от окружающих. Он не тянется на руки, а оказавшись на руках, не вписывается в руки взявшего его человека. Он не улыбается, а если иногда у него и появляется улыбка, то она без адреса, обращена в пространство. У него отсутствует или слабо выражена эмоциональная синтонность с матерью и окружающими. Взгляд ребенка обращен в пространство, он не реагирует или недостаточно реагирует на звук человеческого голоса. У родителей поэтому часто возникают подозрения в нарушении слуха и зрения. Хотя нередко такие дети прислушиваются к шуршанию бумаги, тиканию часов или присматриваются к солнечному зайчику, ползущему по стене. Некоторые из них при этом испытывают страх.

Формирование речи у аутичных детей имеет ряд особенностей. Часто у них отсутствуют этапы "гуления" и лепета, а если и есть "гуление", то оно механическое, лишенное интонационного компонента. Нередко речь у ребенка появляется задолго до начала ходьбы или после появления первых слов у ребенка развивается мутизм, сохраняющийся на месяцы и годы. Появившиеся первые слова не имеют адресного содержания и не служат средством общения, произносятся спонтанно, без учета ситуации и производят впечатление "игры словами". Иногда произношение отдельных слов приобретает ритуальный характер, облегчающий выполнение того или иного действия. Часто в речи встречаются неологизмы, нарушена содержательная сторона слов. Почти у всех аутичных детей имеется неправильное использование местоимений, особенно "Я". Речь часто толчкообразная, скандированная, императивная, интонационный компонент речи не отражает эмоционального состояния ребенка и среды, в которой он находится.

Такие дети внешне как будто бы совершенно безразличны к речи взрослых, и речь взрослых далеко не всегда может регулировать их поведение. Но, наряду с этим, они часто спонтанно, без учета ситуации, срази или через какое-то время воспроизводят услышанное, даже с сохранением) интонационного компонента речи (непосредственные или отставленные эхолалии). В речи ребенка много стереотипии, словесных штампов, "взрослых" слов. Эти дети могут иметь большой активный словарь, они нередко произносят большие монологи, но они испытывают громадные трудности при обычной беседе. Отдельные слова, которыми ребенок уже пользовался, могут исчезать из его словаря на длительное время и потом вновь появляться.

У этих детей страдает общая и тонкая моторика. У них часто имеется мышечная гипотония и поэтому неправильная осанка. Многие из ню начинают ходить на цыпочках, такая походка сохраняется длительное время, потом исчезает и возвращается вновь. Двигательные стереотипии, стеретипии в поведении и речи, в игровой деятельности, стремление к сохранению стабильности окружающей среды, приступы гнева, явления моторной гиперактивности свойственны всем детям с аутизмом.

Особенности игры заслуживаю особого внимания. Вряд ли можно представить ребенка вне игры. Играет и аутичный ребенок. Но его игра не соответствует возрасту, она однообразна, имеет чаще всего манипулятивный характер, играет он неигровыми предметами (гвоздиками, веревочками пуговицами и др.), стереотипно повторяя одну и ту же манипуляцию. Если случайно в такой игре оказываете другой ребенок, то он тоже превращает его, на какое-то время, в неодушёвленный предмет манипулирования (например, механически посыпает его голову песком). Игра не сопровождается соответствующим пантомимическим аккомпанементом, лицо ребенка остается бесстрастным. В такой игре есть действия, но вряд ли ее можно назвать деятельностью.

И если внимательные родители хотя бы в какой-то степени обнаружили один из перечисленных здесь признаков, значит нужно обязательно обратиться к специалисту. Не надо делать вид, будто ничего не происходит: "страусиная" позиция никогда не доводила до добра. Но не следует и драматизировать ситуацию. Это тот случай, когда надо, сохраняя тепло и любовь к ребенку, проявить максимум рассудочности и здравого смысла.